小儿共同性斜视发病原因与发病机制(7)

　　②缩瞳药：主要药物为0.06%依可碘酯 （phospholine lodide），0.025%（0.0125%）异氟磷，其作用机制是使睫状肌紧张、缩小瞳孔、增加周围调节深度，减少中枢调节，从而减少相应的集合。临床上主要用于集合过强型内斜视，一般每天滴眼1次，持续2～3周，不能长期滴用，否则可能引起虹膜囊肿，睫状肌痉挛，眼部充血，疼痛等，目前临床较少应用。

　　③肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是由革兰阳性肉毒梭状芽孢杆菌在厌氧环境中产生的一种强烈外毒素。根据其抗原性不同分为A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原来的活性，被首先提纯制成稳定的标准状态结晶，应用于实验领域和临床。

　　结晶的A型肉毒杆菌毒素（BOTOX）是一种高分子质量的蛋白质，是一种毒力极强的神经毒素，其对神经、肌肉的详细作用机制尚不十分明了。根据实验结果，肉毒杆菌毒素主要作用于胆碱能运动神经末梢。以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹（图 15）。此种作用持续数天，随新的神经末梢发芽或运动终板功能联结，神经传导和肌肉活动又得以逐渐恢复。

　　肉毒杆菌毒素应用于眼科临床首先由美国Scott提出，并进行了动物实验和临床实验研究。将肉毒杆菌毒素注射于眼外肌治疗斜视，开辟了非手术治疗斜视的新途径。我国兰州生物制品研究所20世纪80年代开始研制并应用于临床，取得了良好的效果。于是肉毒杆菌毒素的应用很快得以广泛推广，目前用肉毒杆菌毒素治疗的疾病已达50余种，眼科主要应用于斜视、眼球震颤及眼睑痉挛的治疗。

　　肉毒杆菌毒素治疗斜视的适应证包括：第Ⅲ、Ⅵ对脑神经麻痹；小于40△的斜视；斜视术后低矫或过矫；具有潜在融合功能的小度数斜视；甲状腺相关性免疫性疾病；视网膜脱离术后斜视；斜视术前诊断性试验；分离性垂直偏斜；不适宜手术的斜视患者或不愿做手术者等。

　　对于麻痹性斜视的治疗是一很棘手的问题，用三棱镜往往不能充分矫正其斜度，手术时间的选择常感困难，太晚担心对抗肌挛缩，尤其多条眼外肌麻痹，常常涉及到多条肌肉手术，多条肌肉同时手术，又担心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，对麻痹肌的对抗肌行肉毒杆菌毒素注射，可使之松弛。使斜视矫正或斜度减小，并能获得一定程度的双眼单视功能，减轻复视带来的不适，避免了对抗肌的挛缩。当药物作用消失以后，如麻痹肌功能恢复，就避免了手术之苦。如果肌肉力量不能恢复，需要手术矫正时，也因对抗肌无挛缩而使手术变得容易进行。因此肉毒杆菌毒素是治疗麻痹性斜视的较为理想的方法，尤其是眼外肌麻痹发生的早期应用，效果更佳。

　　对于水平斜视，注射肉毒杆菌毒素后，一般可获得正位或残余斜度≦10△的满意效果。Scott报道有64%的儿童和 56%的成人获得≦10△残余斜视。小于40△的斜视效果较好，大于40△的斜视效果较差，外斜视的效果不如内斜视好。对于肉毒杆菌毒素治疗儿童斜视尚存在争议，Magoon对5个月至12岁儿童斜视进行肉毒杆菌毒素注射治疗，85%的患儿获得了融合功能，平均斜视度由30△～35△下降至5△，注射引起的上睑下垂并未引起视力下降，注射后低矫者可重复注射。定期观察注射后平均12～24个月内斜度可减少30△～40△，有47%患儿需重复注射，对部分低矫或伴垂直斜视及A-V现象者仍需手术矫正。

　　Johnson认为，先天性内斜手术成功率达80%，调整缝线技术可准确调整眼位，使手术次数减少。肉毒杆菌毒素注射引起上睑下垂的并发症有导致弱视的危险等，应慎重对待。

　　A型肉毒杆菌毒素眼外肌内注射所致的副作用是暂时的，很少引起不良后果。最常见的是上睑下垂，发生率33.3%～35.6%不等，可能是提上睑肌对肉毒杆菌毒素较为敏感，或注射药量较大，弥散到提上睑肌所致。严重的上睑下垂可持续3个月左右，一般5～8周均能自行缓解。其次是垂直斜视，Scott报道 17%患者发生，以内直肌肌内注射引起者多见，一般2～8周可完全恢复。极少数患者出现瞳孔散大，调节减弱，结膜下出血等，无全身副作用发生。

　　肉毒杆菌毒素的注射方法

　　在眼外肌注射肉毒杆菌毒素需用肌电图监视，使用单针样电极和肌放大器可将肌电信号转变为音响信号，指导注射位置，当针样电极到达肌肉中心时，可听到高水平音响信号，到达神经肌肉接头处时可听到爆裂声，一般沿肌肉进针，距肌肉附着点20～25mm，听到信号后注射。注射前应行表面麻醉，小儿需全身麻醉至催眠状态。如无肌电图设备，亦可打开结膜，直视下将肉毒杆菌毒素注射于肌肉与神经接合部附近。

　　注射量为 0.05～0.2mg（1.25～5U），容量为每条肌肉0.1ml，较大容量易将药物扩散到邻近肌肉，引起副作用。药物维持时间与所用剂量及所选患者有关。一般注射后1～7天出现作用，7～14天达高峰，4～20周逐渐减弱，大部分病人需重复注射或手术，尤其是大度数斜视。

　　A型肉毒杆菌毒素肌内注射操作简便，可以在门诊进行，仅用局部麻醉（幼儿需全身麻醉），无切口，无瘢痕，可重复注射，无全身副作用，因而对小角度斜视，麻痹性斜视早期，甲状腺相关性眼病引起的复视，知觉性斜视及不能手术或不愿手术的患者，提供了非手术治疗的途径。通过重复注射，达到矫正眼位的目的。

　　共同性斜视预防：

　　预防儿童斜视重在消除引起斜视的条件尽量使孩子不要注视近距离及同方向的物品如果发现孩子在个月时已有斜视可试用以下简单方法调节：如是内斜父母可在较远的位置与孩子说话或在稍远的正视范围内挂些色彩鲜艳的玩具并让孩子多看些会动的东西