小儿共同性斜视发病原因与发病机制(4)

　　1.患儿出生时的情况

　　是否为足月顺产，有无吸氧及助产史。因为助产及吸氧可致眼底出血及玻璃体病变，致知觉性斜视。

　　2.平时视物时有无异常表现

　　如视物距离过近，视物歪头、眯眼、强光下闭一只眼睛等。

　　3.斜视发生的时间

　　发病年龄与预后密切相关，斜视发生越早，治疗效果越差，半岁前发生的先天性斜视，很难获得功能治愈。部分患者的发病时间很难肯定，有些家长以为孩子眼斜，实际也不一定是真正的斜视；有些斜视是被别人发现的，如邻居、亲戚、老师等，家长并不知道。应参阅小时候的照片，以助诊断。

　　4.发病经过

　　发病时眼位偏斜是间歇性或者是恒定性。如为间歇性，多在何种情况下发生，有无明显规律，何时转为恒定性斜视。

　　5.斜视性质与偏斜方向

　　即为隐斜或显斜、内斜或外斜、垂直性斜视或交替性上斜视。

　　6.眼别

　　是一眼恒定性斜视或双眼交替性斜视，一眼恒定性斜视易发生重度弱视。

　　7.发病急缓

　　生后逐渐发生或突然发生。

　　8.伴随症状

　　有无复视，复视的性质与特征，有无眼球震颤与隐性眼球震颤，是否合并垂直偏斜。

　　9.诱因

　　有无惊吓、高烧、外伤等诱发因素。

　　10.治疗经过

　　是否进行屈光矫正、弱视训练、手术治疗及手术的时间、眼别、术式。

　　11.家族史

　　家族成员中，祖代或同代有无相同疾患。

　　主要与假性斜视进行鉴别。眼球的位置与多种因素有关。有时外观上看起来似乎有斜视，其实眼位是正的。头颅、眼眶的宽窄、颜面、眼睑的位置、形状，睑裂的形状和长短及瞳距的大小等，均可造成假斜的外观，如不仔细检查，常致误诊。

　　假性斜视（pseudostrabismus）以内斜、外斜多见，假性上斜比较少见。

　　假性内斜常见于内眦赘皮、鼻根宽阔、眼眶间距狭窄、负Kappa角、瞳孔距离小、眼球凹陷、上睑弧度最高点外移等情况。内眦赘皮是鼻根两旁的半月形皮褶，凹面向内眦角，重者可完全遮盖内眦角和半月皱襞，表现为双眼角膜向内集聚而被误诊为内斜。如果用手指将鼻梁的皮肤提起，内斜的外观即消失。正常情况下，我们注视正前方目标时，上睑弧度最高点的位置应该与瞳孔中央相对应，如果最高点外移，则可显出内斜外观。但用角膜映光法检查，双眼角膜反光点是对称的。交替遮盖双眼时，眼球无向外运动现象。

　　Kappa角为光轴与瞳孔中心线所形成的夹角，如图11所示。

　　通常Kappa角甚小，用角膜映光法检查时，角膜反光点几乎在瞳孔中央部位，但有部分人，此角较大，角膜反光点不在瞳孔中央，而是向瞳孔鼻侧或颞侧偏位，若反光点向瞳孔鼻侧偏位，为正Kappa角，好像眼球向外偏斜了一样，给人以外斜假象。若反光点偏向瞳孔颞侧，为负Kappa角，好像眼球向内偏斜了一样，给人以内斜假象。但双眼角膜反光点对称，进行遮盖试验时，眼球不出现运动或出现与斜视外观不一致的眼球运动。

　　当一个正Kappa角与内斜共同存在时，或一个负Kappa角与外斜同时存在时，斜视度可以明显变小。在矫正斜视进行手术设计时应考虑到此点。

　　假性外斜多见于正Kappa角过大，眼眶距离过宽，脸面窄小，瞳孔间距过大，黄斑移位，眼球突出等情况。

　　假性上斜多见于两侧颜面不对称，睑裂不等大，下睑缘较低，下睑退缩等情况。

　　并且需要和麻痹性斜视、先天性胸锁乳突肌纤维化鉴别。

　　共同性斜视并发症：

　　最常见的并发症是斜视性弱视（strabismic amblyopia）。斜视性弱视是指眼球无器质性病变，由于眼位偏斜而产生的不能矫正的视功能低下。

　　眼位偏斜后，视觉中枢主动抑制斜眼视觉功能，抑制的结果造成黄斑部视功能发育停滞，形成弱视。有的虽不产生抑制，但是形成视网膜异常对应 （anomalous retinal correspondence，ARC），即健眼黄斑与斜眼黄斑外的视网膜成分建立新的对应关系，黄斑以外的视网膜成分的视功能是低下的，视网膜异常对应的结果也形成弱视。特别是在婴幼儿时期发生的斜视，由于视网膜及视中枢功能尚未充分发育，即产生了抑制和异常视网膜对应，更容易导致弱视的形成，即使这些斜视患儿有屈光不正，也不能通过配镜来提高视力。弱视的严重程度与斜视的发病年龄、持续时间、治疗早晚等因素密切相关。先天性斜视、单眼斜视、持续时间长又未正确治疗的斜视，易形成重度弱视。临床上见到的单眼重度弱视的患者，多是由于斜视或屈光参差所致。有些家长认为斜视不影响孩子的全身发育，仅仅是影响外观，甚至有些医生也认为斜视应在成人后再进行手术矫正。这些观点都是错误的，其忽略了斜视能导致弱视这一后果，使患者错过了弱视治疗的大好时机。成人后弱视的治疗即使有效，也是十分困难的，尤其是单眼重度弱视，遮盖健眼后，患者就不能正常工作和学习，治疗很难坚持下去。因此应不断强调斜视性弱视的早期治疗的重要性，防止弱视发生。可致复枧 、眼性眩晕 影响正常工作和生活。

　　共同性斜视治疗：

　　共同性斜视治疗的主要目的是提高视力，矫正眼位偏斜，建立和恢复双眼视功能，而且最为主要的是建立双眼视，只有双眼视觉恢复无望时，才考虑美容治疗。由于双眼视觉在出生后1～2岁时已基本形成，5～6岁时日趋完善，因而共同性斜视的治疗必须早期进行。具体的治疗方法应根据患者发病年龄、视力、双眼视状况、斜视性质、程度及就诊年龄等情况决定。常用的治疗方法有二大类，即非手术治疗与手术治疗。