小儿共同性斜视发病原因与发病机制(6)
①三棱镜的基本性质:光线通过三棱镜的2个互不平行的界面之后,向其基底方向屈折,平行光线经过三棱镜屈折后仍为平行光线。被三棱镜折射后的光线投射到眼球,眼球认为光线是来自于正前方,即通过三棱镜观察物体时,感到物体向三棱镜的尖端移位。三棱镜屈折力的大小,取决于三棱镜顶角的大小及构成三棱镜的介质的折射率。顶角越大,构成三棱镜的介质的折射率越大,三棱镜的屈折力越大。
三棱镜的偏向角的值等于入射角和偏折角的总和减去三棱镜的顶角,随入射角的改变,其偏向角也发生改变。当三棱镜的顶角较小时,偏向角的大小,取决于三棱镜的顶角及其折射率,而与入射角的大小无关。只要入射线与三棱镜的第一界面几乎垂直就行了。
②三棱镜的单位:常用的有三棱镜的屈光度,简写为“△”,该值为国际通用方法,也称为Prentice法,即凡垂直地向三棱镜第一界面入射的光线,经三棱镜第二界面折射后,在光线距三棱镜1m远的地方,其偏折距离为1cm时,该三棱镜的屈光力就是一三棱镜度(1△)。屈光角计算法:(圆周度法)根据屈折角的圆周度来决定三棱镜的度数,1°,2°,3°……。向心度单位:该方法也称为Dennett法,简写为“▽”,1▽是三棱镜能屈折光线1弧度 (radian)的1%,1弧度等于57.295°,1▽为57.295°/100=0.57295°。
临床上前2种单位常用,两者的关系如图12所示。
物体B经三棱镜屈折后向底部偏斜于S,从S处视物体B,则向尖端移位于B’,若B距三棱镜距离为100 cm,移位距离BB’为Y,∠BOB为a,则tana=Y/100,Y=100×tana。若a为1°时,Y为1.75 cm,即1°=1.75△,换言之,1△=0.57°。
三棱镜度与圆周度的关系是可变的,二者呈高度正相关,且随斜视度数增大二者的差距逐渐增大。两者的理论换算值为1°=1.76△~2.48△。内斜视为1°=2.23△~2.63△,外斜视为1°=2.01△~2.48△,但在临床上普遍采用1°=1.8△。
③三棱镜的色散作用:三棱镜由铅玻璃、水晶或塑料制成。其分光性较大,白色光是由各种色光组成的,每种色光都有一定的波长和频率。三棱镜对短波长的光折射得强,对长波长的光折射得弱。各种色光虽然以相同的入射角进入三棱镜,但却以不同的出射角出三棱镜。因此,凡通过三棱镜的白色光经过折射后被分解成赤、橙、黄、绿、青、蓝、紫的连续光谱现象称为三棱镜的色散。目前眼科用的三棱镜多为无铅玻璃制成。三棱镜有不同的规格和类型,如块状三棱镜、阶梯状三棱镜、圆形三棱镜,压贴三棱镜等,如图13所示。
④三棱镜的辨认方法:临床上通过三棱镜观察物体时,物体向尖端移位,根据物体移位的方向即可判断三棱镜的尖端方向。测量三棱镜的度数可用中和法消解三棱镜的屈光力。将已知三棱镜度数的三棱镜的底与被测的三棱镜的尖重合,来观察一条直线,如果直线无移位,则已知三棱镜的度数即为被测的三棱镜的度数。
⑤三棱镜的临床应用及方法:临床上三棱镜用于斜视的检查、诊断和治疗。如检查斜视程度,测定融合能力,诊断微小斜视,估计斜视术后复视性质,矫正斜视复视、集合不足及先天性眼球震颤的代偿头位等。
应用三棱镜时,如果患者无屈光异常,可将三棱镜制成眼镜配戴,但度数不易过大,一般在15△以内,否则会引起色散作用。压贴三棱镜虽然解决了镜片厚、重及色散作用,但能引起视力下降,尚有待进一步改进。
如果患者有明显的屈光不正,可借助镜片中心移位方法来产生三棱镜反应,因为正、负球镜实际上就是无数三棱镜的联合。凸透镜是对底的三棱镜组合,凹透镜是对尖的三棱镜组合。镜片中心移位产生的三棱镜作用的大小与移位的距离、镜片的屈光度有关,即:P△=LD×DC/10(P△为产生的三棱镜度数;LD为镜片度数;DC为镜片中心移位的毫米数)。
光学中心移位的距离越大,镜片屈光力越大,则产生的三棱镜效应越明显。例如, 10D球镜中心内移10 mm则产生10△底向内的三棱镜作用。 5D球镜中心上移5 mm则产生2.5△底向上的三棱镜作用。凸球镜片中心移位,其三棱镜基底方向与移位方向相同;凹球镜片中心移位,其三棱镜基底方向与移位方向相反。(图 14)
(3)共同性斜视的药物治疗:
①调节麻痹剂:常用药物为1%阿托品眼水或眼膏,2%后马托品及托吡卡胺等。根据其麻痹睫状肌的作用,临床主要用于以下4个方面。
验光前扩瞳,即充分麻痹睫状肌后显现出全部屈光不正的度数。一般儿童首次验光用1%阿托品滴眼5~7天,最好用眼膏,亦可用眼水。滴眼时压迫泪囊部,防止阿托品液流入鼻咽部吸收致中毒。阿托品过敏者,可用后马托品眼水,目前用托吡卡胺较多,作用快且恢复也快,减少患者痛苦。
初戴高度凸透镜不能适应的患儿,在滴用阿托品眼膏情况下戴镜,协助患儿逐渐适应凸透镜。
对弱视患儿,如果遮盖治疗不能配合,亦可将健眼扩瞳,使其近视力下降(压抑疗法),协助治疗弱视。
治疗调节性内斜视,对于幼儿、调节痉挛、不能坚持戴矫正眼镜、或集合过强者,可短暂应用阿托品,解除调节痉挛,矫正眼位,防止弱视发生。