围产期缺氧致脑病(4)
(二)足月儿
足月儿常见的颅内出血类型有硬膜下出血和蛛网膜下腔出血。足月儿室管膜下生发层组织已退化,而皮层发育较好,所以在缺氧缺血时毛细血管受损伤,通透性增加,甚至破裂出血,造成蛛网膜下腔及硬膜下腔出血,少量出血可吸收,大量出血吸收不完全造成蛛网膜下腔粘连,也可造成脑积水,甚至出现脑瘫或癫痫等后遗症。
上述HIE各种类型的病理改变同样为脑瘫的病理改变,因此HIE与脑瘫有共同的病理基础。
【发病机理】
新生儿HIE发病机理至目前仍不十分清楚,随着发病机理研究的不断深入,不断提出新的理论。许多动物试验和临床研究,说明HIE的发病机理是多环节、多因素参与的过程,涉及面较广。
一、脑细胞能量代谢衰竭
自妊娠后期至生后6个月是神经系统发育最活跃阶段。新生儿脑组织代谢最旺盛,其耗氧量可占全身耗氧量的一半。葡萄糖和氧是维持脑代谢的最基本的物质。脑的能量几乎全部来自葡萄糖的有氧代谢。缺氧时,能量来源于糖的无氧酵解,其酵解作用增加5~10倍,产生的能量仅为有氧代谢的1/18,使脑的能量来源严重不足,ATP缺乏,脑细胞能量代谢衰竭。氧化代谢过程受到损害,大量丙酮酸被还原成乳酸,其在脑组织内堆积,脑细胞内发生严重酸中毒,造成大量神经元死亡。此外细胞膜离子泵功能受损,细胞内Na+、Ca2+及水分增多导致细胞水肿,更进一步加重酸中毒,使脑组织严重损伤。
二、脑血管自动调节机制受损
脑血管自动调节机制对维持脑生理功能非常重要。当动脉灌注压在一定范围内波动时,通过脑血管自动调节机制,使脑血流(CBF)处于恒定状态,从而维持脑组织正常血液供应。新生儿,尤其早产儿脑血管的结构和生理功能都很不成熟,这种调节功能很弱。另外,血中C02分压高低与血管舒张密切相关,是调节脑血流的另一重要因素,当C02分压降低时,脑血流减少,C02分压升高时,脑血流增加。脑血流同时也受全身血液动力学的影响,若血压波动过大,脑血管不能有效的调节血压波动带来的影响,可造成脑室周围和脑室内出血。
当窒息缺氧时,脑血管自动调节功能丧失,脑的小动脉失去对灌注压和C02浓度的反应能力,使血管处于麻痹状态,脑血流处于"被动压力"调节,导致脑血流过多灌注,使脑水肿加重,颅压升高,甚至产生脑实质出血。若窒息缺血持续时间长,心搏出量和平均动脉压下降,使脑血流明显减少,造成脑缺血,更进一步加重脑缺氧,当动脉血氧减少85%~90%时,或脑血流从正常足月儿每100g脑组织40ml~50ml/min,降至100g脑组织20ml/min时。可导致不可逆性脑损伤,如早产儿脑室周围和脑室出血,以及脑室周围白质软化;足月儿大脑皮质神经元坏死及颅内出血。