西医治疗共同性斜视的方法(5)

　　③肉毒杆菌毒素：肉毒杆菌毒素是由革兰阳性肉毒梭状芽孢杆菌在厌氧环境中产生的一种强烈外毒素。根据其抗原性不同分为A、B、C、D、E、F、G等型。由于A型毒素的菌株易保留原来的活性，被首先提纯制成稳定的标准状态结晶，应用于实验领域和临床。

　　结晶的A型肉毒杆菌毒素(BOTOX)是一种高分子质量的蛋白质，是一种毒力极强的神经毒素，其对神经、肌肉的详细作用机制尚不十分明了。根据实验结果，肉毒杆菌毒素主要作用于胆碱能运动神经末梢。以某种方式拮抗钙离子的作用，干扰乙酰胆碱从运动神经末梢释放，从而导致神经传导受阻，肌肉松弛麻痹(图15)。此种作用持续数天，随新的神经末梢发芽或运动终板功能联结，神经传导和肌肉活动又得以逐渐恢复。

　　肉毒杆菌毒素应用于眼科临床首先由美国Scott提出，并进行了动物实验和临床实验研究。将肉毒杆菌毒素注射于眼外肌治疗斜视，开辟了非手术治疗斜视的新途径。我国兰州生物制品研究所20世纪80年代开始研制并应用于临床，取得了良好的效果。于是肉毒杆菌毒素的应用很快得以广泛推广，目前用肉毒杆菌毒素治疗的疾病已达50余种，眼科主要应用于斜视、眼球震颤及眼睑痉挛的治疗。

　　肉毒杆菌毒素治疗斜视的适应证包括：第Ⅲ、Ⅵ对脑神经麻痹;小于40△的斜视;斜视术后低矫或过矫;具有潜在融合功能的小度数斜视;甲状腺相关性免疫性疾病;视网膜脱离术后斜视;斜视术前诊断性试验;分离性垂直偏斜;不适宜手术的斜视患者或不愿做手术者等。

　　对于麻痹性斜视的治疗是一很棘手的问题，用三棱镜往往不能充分矫正其斜度，手术时间的选择常感困难，太晚担心对抗肌挛缩，尤其多条眼外肌麻痹，常常涉及到多条肌肉手术，多条肌肉同时手术，又担心引起眼前段缺血。而在眼外肌麻痹的早期，对麻痹肌的对抗肌行肉毒杆菌毒素注射，可使之松弛。使斜视矫正或斜度减小，并能获得一定程度的双眼单视功能，减轻复视带来的不适，避免了对抗肌的挛缩。当药物作用消失以后，如麻痹肌功能恢复，就避免了手术之苦。如果肌肉力量不能恢复，需要手术矫正时，也因对抗肌无挛缩而使手术变得容易进行。因此肉毒杆菌毒素是治疗麻痹性斜视的较为理想的方法，尤其是眼外肌麻痹发生的早期应用，效果更佳。

　　对于水平斜视，注射肉毒杆菌毒素后，一般可获得正位或残余斜度≦10△的满意效果。Scott报道有64%的儿童和56%的成人获得≦10△残余斜视。小于40△的斜视效果较好，大于40△的斜视效果较差，外斜视的效果不如内斜视好。对于肉毒杆菌毒素治疗儿童斜视尚存在争议，Magoon对5个月至12岁儿童斜视进行肉毒杆菌毒素注射治疗，85%的患儿获得了融合功能，平均斜视度由30△～35△下降至5△，注射引起的上睑下垂并未引起视力下降，注射后低矫者可重复注射。定期观察注射后平均12～24个月内斜度可减少30△～40△，有47%患儿需重复注射，对部分低矫或伴垂直斜视及A-V现象者仍需手术矫正。