龋齿早期症状及详细治疗方案(6)
（10）深龋的治疗
1）治疗原则及注意事项
①停止龋病的发展，促进牙髓的防御性反应：去除龋坏组织，消除感染源。原则上应去净龋坏组织，而不穿透牙髓。对近髓的少量软化牙本质不必去净，可以用氢氧化钙做间接盖髓术。
②术中必须保护牙髓。减少对牙髓的刺激。去软龋时，用挖器从软龋边缘开始水平于洞底用力，或用较大的球钻间断、慢速磨除，切勿向髓腔加压，用探针检查时，沿洞底轻轻滑动，勿施压力。双层垫底，隔绝外界及充填材料的刺激。
③正确判断牙髓状况：通过详细询问病史，结合临床检查，温度试验，牙髓电活力测验及X线检查，排除早期牙髓炎、慢性闭锁性牙髓炎、牙髓坏死等情况。
2）治疗方法
①垫底充填一次完成：适用于无自发痛、激发痛不严重、无延缓痛、能去净龋坏牙本质的患牙。按窝洞预备的原则制备洞形，因深龋洞底近牙髓，所以此处的软化牙本质必须用挖器或球钻去除；窝洞预备完成后，一般需垫两层底后再充填。如果聚羧酸锌粘固剂或玻璃离子粘固剂可只垫一层底，如需作倒凹固位形，垫底后作。最后选择适寅的充填材料充填，恢复牙的外形和功能。
②安抚治疗；对于无自发痛而有明显激发痛的患牙，先进行安抚治疗。待症状消除后再作充填。
具体的作法是：窝洞干燥后，放丁香油酚棉球或抗生素棉球于窝洞内，用氧化锌丁香油酚粘固剂封闭窝洞口，观察l～2周。复诊时如一切正常，则可垫底充填。如有症状则作牙髓治疗。
对于能去净软化牙本质的窝洞，可直接用氧化锌丁香油酚粘固剂封洞，观察两周到一个月，第二次复诊时，如一切止常，则可去除部分氧化锌丁香油酚粘固剂，再垫底克填。
③间接盖髓术：对于不能一次去净软化牙本质，无明显主观症状的深龋，可以用间接盏髓术进行治疗。常用的盖髓剂有氧氧化钙制剂。
具体方法是：对急性龋，窝洞预备完成后，干燥，在洞底盖一薄层氢氧化钙制剂，然后垫底充填，如一次完成治疗把握不太，可以在盖髓后，垫底封洞，观察 1～3个月，复诊如一切正常可去除部分暂时充填材料，垫底充填。对于慢性龋可在洞底盖一层氢氧化钙制后，封洞，观察3～6个月。复诊如一切正常，可去除全部的封物，去净软化牙本质，再盖髓、垫底、充填。如有症状，则作牙髓治疗。
（n）大面积龋损的治疗
1）加固位钉的牙体修复术
①适应证：大面积缺损如前牙的切角缺损，切缘缺损，后牙的一个或几个尖的缺损，龋损的范围大，如后牙邻牙合、颊或舌面龋损，V类洞的近远中壁超过轴角。全冠修复的银汞合金或树脂核。
②固位钉的类型：粘固钉，摩擦固位钉，自攻螺纹钉。
③固位钉的设计：后牙选用直径大的；前牙选用直径小的。缺一个牙尖用一个钉。包埋在牙本质内的部分为2 mm，在修复内的部分少于2 mm。
④钉道的设计：钉道_最好作在轴角处，壁开髓角，钉道的方向与牙表面平行，3个以上的钉道。最好不要在一个平面上。
⑤操作步骤：牙体预备，去净龋坏组织。在保留的牙体上制备抗力形和固位形；在制作钉道的部位磨成平面，并用小球钻磨一小凹。用匹配的麻花钻制作钉道，慢速旋转，一般300～500 r/min，支点稳、一次完成，不要上下提插和中途停止，清洗，隔湿、干燥牙面和钉道，固位钉就位。垫底、充填。
2）沟槽固位与银汞合金钉技术
①沟槽固位：用倒锥钻或小球钻在牙体本质上制作大小形状不一的水平沟槽。深度O.5～0.75 mm，宽度0.6～1.O mm。长度4～5 mm。将银汞合金压入沟槽内，与克填修复体连为一体起固位作用。
②银汞合金钉：用细裂钻平行于牙表面在牙本质中作一深2～3 mm，宽1～1.5 mm的纵行钉道，将银汞合金压入钉道内起固位作用。
并发症及处理
（一）意外穿髓
1.以下原因造成意外穿髓
①对牙髓腔的解剖结构不熟悉；对每个牙的髓角的位置不清楚，心中无数，对乳牙、年轻恒牙的髓腔特点没有掌握。
②髓腔解剖结构的变异，如个别牙的髓角特别高，如第一磨牙的近颊髓角。
③操作不当；去软龋时，操作粗糙，使用器械不当。
扩展洞形时，只考虑底平，没有注意到髓角的位置，造成髓角穿通，打固位钉时没有掌握好方向和深度，有可能穿髓腔。
2.处理
乳牙、年轻恒牙可行直接盖髓术，或活髓切断术；成年人如果穿髓孔小的可行直接盖髓术，穿孔大的就作根管治疗。
（二）充填后疼痛
1.激发痛
充填后出现冷、热刺激痛，但持续时间短。常见原因有：①备洞过程中对牙髓的物理刺激，如连续钻磨产热或钻牙的负压均激若牙髓，致牙髓克血。②未垫底或垫底材料选择不当。如中、深龋束垫底直接银汞合金充填，或复合树脂直接充填，或深龋用磷酸锌粘固剂单层垫底，使牙髓受材料的刺激，要充血。
处理：症状轻的，可观察1～2周，如症状逐渐缓解可不处理，如症状未缓解，甚至加重则应去除充填物，安抚治疗后再充填。
2.患者对颌牙接触时牙疼痛
分开时疼痛消失，是由于对颌牙为不同种金属，产生微电流作用引起。
处理：去除银汞合金，用引导体类材料充填或作用类材料的嵌体。
3.白发痛
①充填后出现阵发性、自发性疼痛、不能定位。温度刺激诱发或加重疼痛考虑牙髓炎的可能。
处理：去除充填物，开髓引流，按牙髓炎治疗。
②充填后出现持续性自发痛，可定位，与温度刺激无关，咀嚼时加重，可能是术中器械伤及牙龈、牙周膜引起牙龈炎；可能是充填物在龈缘形成悬突刺激牙龈引起炎症，也可能是接触点不良，食物嵌塞引起龈乳头炎。
处理：牙龈炎可冲洗、上碘甘油，有悬突的要去除悬突，不良接触点的要重新充填，或作嵌体，或固定修复，以恢复正常的接触关系。
（三）充填物折断、脱落
造成充填的折断、脱落有以下方面的原因
龋齿预防预后
为了能早期查见龋齿，应询问疼痛史，检查牙齿，用牙探针探查牙齿的感觉和软硬度，还可作X线检查。每一个人都应该每6个月作一次口腔检查，尽管检查不包括作X线检查。根据口腔医生对一个人牙齿情况的估计，每12～36个月可作一次X线检查。
