小儿急性胰腺炎解析及治疗与预防(3)

　　A.心脏的改变：急性胰腺炎时可出现不同程度的心脏改变，其原因

　　a.有效循环血量不足。

　　b.酶性物质直接损害心肌。

　　c.淋巴细胞和单核吞噬细胞浸润心肌。

　　d.受损的心肌细胞将细胞内钾离子释出，产生一时性局部高钾血症并影响心肌去极化的发生，出现异常心电图，但此时血钾并不一定升高。

　　e.腹痛经迷走神经反射可引起冠状血管痉挛、心律失常等，此种反射性心脏抑制可出现心源性休克。

　　f.胰酶经淋巴系统进入心包引起心外膜脂肪坏死、心包炎或心包积液。

　　g.急性胰腺炎时的低血钙可能会影响心肌的传导系统。

　　B.休克的机制：引起休克原因

　　a.剧烈腹痛。

　　b.呕吐、腹腔内及腹膜后渗出等因素可致有效循环血量不足。

　　c.胰腺、胰周及胃肠道大量出血。

　　d.心肌受损害。

　　e.感染中毒等。

　　C.呼吸功能受损的机制：急性胰腺炎时常伴有呼吸功能受损，轻者可有低氧血症，重者可引起呼吸功能衰竭。其主要原因有

　　a.磷脂酶可使肺泡表面活性磷脂量减少，使肺泡充气不佳而形成肺不张状态。

　　b.组织分解产物（血管活性激肽）引起肺泡的毛细血管壁损害。

　　c.腹痛、腹水、腹胀等引起膈肌运动受限，胸腔有渗出，影响下叶肺泡的充气和交换。

　　d.三酰甘油分解释放出大量的游离脂肪酸，使肺顺应性减低。常见的肺部病理改变为：肺内动静脉短路开放，进而破坏肺泡膜的毛细血管，肺血管水分外渗而形成肺间质和肺泡水肿。肺间质水肿，尤其是毛细支气管周围水肿，使肺通气量减少，也影响或限制充气，重度水肿可使肺泡萎陷且难以逆转。

　　3.按其病理变化可分2型

　　儿童急性胰腺炎发作时，白细胞激活也对全身病变起到很重要的作用。中性粒细胞被激活后，产生弹性蛋白酶及过氧化离子引起内皮损伤。此外，还有巨噬细胞、单核细胞、淋巴细胞等在胰腺和其他组织释出各种炎症递质，如血小板活化因子、氧反应性物质及细胞因子。可分为急性水肿型及急性坏死型

　　（1）水肿型胰腺炎（间质型）：此型最常见，占85%～95%，胰腺全部或局部水肿、充血，体积增大，胰液的排出受阻，因而使血液及尿中淀粉酶增高。胰组织周围可有少量脂肪坏死。组织学检查有间质水肿、充血和炎症细胞浸润，但无腺泡坏死，血管变化不明显。

　　（2）出血坏死型胰腺炎（急性坏死型）：病情凶险，约占小儿急性胰腺炎的10%，腺泡及脂肪组织坏死，血管坏死出血为本型的特点。胰管扩张，动脉血栓形成，有大量坏死渗出物。胰腺呈深红色或紫黑色，也可见新鲜出血。胰腺周围组织如网膜、肠系膜及腹膜后组织被波及，易引起继发感染，大量渗出液包含胰液流入腹腔而引起弥漫性腹膜炎，富有消化力的胰液渗出，作用于脂肪丰富的大网膜、肠系膜及肠壁上，造成广泛脂肪坏死灶，将脂肪分解为甘油和脂肪酸。后者又吸取血中钙质形成钙化灶。血钙可显着降低而出现手足搐搦及休克现象，死亡率极高。胰腺实质发炎时，胰岛细胞也遭损害，影响糖代谢，故可并发糖尿病。治愈后可有纤维组织增生、假性囊肿形成和钙化等。

　　小儿急性胰腺炎症状：

　　患儿多呈急性发病，呈急性病容，且烦躁不安，表现为剧烈的上腹部疼痛以及顽固性的恶心、呕吐，也可伴有腹泻，偶见血便及脐周上腹压痛。

　　1.临床症状

　　（1）腹痛腹胀：急性胰腺炎的小儿一般均为突发性的中上腹和脐周剧烈腹痛，上腹部疼痛迅速扩散到全腹，腹痛在24～48h内呈持续性或持续性阵发加重。患儿可因腹痛而辗转不安，或因疼痛剧烈而呈前倾弯腰或屈腿坐卧，以此体位来减轻腹痛。患儿很少主诉背痛或束腰样痛，进食后腹痛加重。早期常出现腹胀及腹膜刺激征，有时可因腹胀等临床表现而误诊为肠梗阻。

　　（2）恶心呕吐：患儿有不同程度恶心、呕吐，开始阶段恶心、呕吐较为频繁，往往需要住院输液治疗，以后逐渐减少。呕吐物常为食物和胆汁，呕吐后腹痛不能缓解。进食会使腹痛和呕吐加重。

　　（3）消化道出血：轻症仅见呕吐物或胃肠减压液为咖啡色或大便潜血阳性，严重时可发生呕吐鲜血或便血。

　　（4）腹泻：胰液不能进入十二指肠，使消化功能失调，有的病人可出现严重的腹泻，主要是排泄大量不消化的食物。另外重症胰腺炎时病人因腹腔可有大量的酶性渗出液，刺激胃肠道而引起胃肠功能紊乱造成腹泻。

　　（5）发热：急性胰腺炎患儿常有发热，早期就可体温升高，但无继发感染时体温一般在38.5℃左右。

　　急性水肿型胰腺炎通常呈自限性，预后一般较好。

　　2.腹部体征

　　（1）压痛：胰腺炎病人的腹部体征主要以腹部压痛为主，压痛常表现在上腹部或全腹。当疾病的早期或者病情较轻时，腹部压痛局限，常以上腹偏左为主，但因胰腺的病变部位不同，压痛可表现在上腹偏右（胰头），上腹正中（胰体），或左上腹（胰体尾部）。腹腔内有渗出液时，全腹压痛。此外，胰腺炎患儿也可有腰背部压痛，或者叩击痛。

　　（2）腹膜刺激征：腹膜刺激征的轻重和腹肌紧张的程度与病变的轻重基本上相一致。含有胰酶的血性渗出液刺激腹膜是引起强烈腹膜刺激征的主要原因。水肿型胰腺炎的病人，腹腔渗出液常不明显，或者渗出较少，一般不引起腹膜刺激征。如果腹腔渗出液的量不大，或者渗出液仅仅积聚在胰腺的周围，即小网膜囊内，腹膜刺激征可以仅表现在上腹部。