小儿尿路梗阻(2)

　　3.输尿管

　　狭窄的异位输尿管口，输尿管囊肿引起输尿管梗阻。膀胱输尿管反流在小儿较成人多见，而结石和盆腔肿瘤浸润压迫也是梗阻原因。

　　4.肾及肾盂

　　最多见的是肾盂和输尿管连接部先天性狭窄，也可因该部瓣膜，异位血管压迫造成梗阻。肾畸形（如蹄铁形肾）和肾异位时尿引流不畅。结石及肿瘤也可引起梗阻。

　　二、发病机制

　　泌尿系内外许多病变所引起的尿流梗阻最终都造成肾内压力升高，肾盏和肾盂尿液排出障碍，尿存肾盂内停留时间延长，肾盂扩张，肾曲管内压力逐渐升高，曲管扩张影响尿的分泌，同时压迫附近血管引起肾实质的贫血性萎缩。由于肾盂和肾盏扩张，肾实质萎缩，肾功能障碍，称肾积水（hydronephmsis）。

　　肾积水在病程进展上可分为：①肾盂扩大，肾盂壁变薄。②肾乳头萎缩（此时肾盂造影表现为杯形的肾小盏逐渐变平以致终于向外层凸出）。③肾实质进行性萎缩而变薄。当肾盂为肾内型时，肾实质萎缩就出现更早和更严重。

　　泌尿系梗阻，尿从肾盂肾盏排出受阻时，部分液体可进入淋巴管和静脉（肾盂淋巴管反流，肾盂静脉反流），这样就稍降低肾盂和肾小管内的压力，仍有继续分泌尿的能力。两侧输尿管被阻塞时，尿毒症常在3天内发生，如梗阻在8天内消除，肾功能常仍可恢复。部分梗阻或间歇性梗阻所引起的肾积水，常可达极大容积。

　　泌尿系梗阻由于梗阻的部位、性质不同而后果也不同。肾、输尿管以上梗阻（上尿路梗阻），由于梗阻部位距肾近，肾积水发展迅速，但仅患侧受累，而对侧肾常呈代偿性肥大，故总肾功能正常。膀胱以下梗阻时，由于膀胱肌肉增厚，加强排尿力量以克服梗阻。膀胱肌束错综交叉，如持续时间长，则膀胱黏膜从肌肉束中凸出，形成小梁假性憩室。由于膀胱迫尿肌代偿，而膀胱颈部、三角部组织肥大，突隆，如有炎症就更加重了膀胱颈部梗阻。当加强的排尿力量仍不能克服梗阻时，每次排尿后有剩余尿。一般来说剩余尿量的多少和膀胱功能不足的程度成正比。继之肾、输尿管积水，输尿管壁肌肉增厚，输尿管扩张伸长，形成曲折、粘连、固定，加重梗阻及肾积水的发展。膀胱以下泌尿系梗阻时，虽然膀胱作为缓冲地区，肾积水发展慢，双侧肾受累，总肾功能低下。综合上述下尿路梗阻进程。