小儿狼疮肾炎(4)

2016-05-05 |

　　1.颊部红斑

　　遍及颧部的扇平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟部位。

　　2.盘状红斑

　　隆起红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕。

　　3.光敏感

　　日光照射引起皮肤过敏。

　　4.口腔溃疡

　　口腔或鼻咽部无痛性溃疡。

　　5.关节炎

　　非侵蚀性关节炎，累及2个或2个以上的周围关节，特征为关节的肿、痛或渗液。

　　6.浆膜炎

　　①胸膜炎：胸痛、胸膜摩擦音或胸膜积液；

　　②心包炎：心电图异常，心包磨擦音或心包积液。

　　7.肾脏病变

　　①蛋白尿>0.5g/d或> ;

　　②细胞管型：可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。

　　8.神经系统异常

　　①抽搐：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致；

　　②精神病：非药物或代谢紊乱，如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱所致。

　　9.血液学异常

　　①溶血性贫血伴网织细胞增多；或

　　②白细胞减少<4×109/L，至少2次；或

　　③淋巴细胞减少<1500/μl，至少2次；或

　　④血小板减少<100×109/L（除外药物影响）。

　　10.免疫学异常

　　①LE细胞阳性；或

　　②抗dsDNA抗体阳性；或

　　③抗Sm抗体阳性；或

　　④梅毒血清试验假阳性免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”。

　　11.抗核抗体

　　免疫荧光抗核抗体滴度异常或相当于该法的其他试验滴度异常，排除药物诱导的“狼疮综合征”。

　　鉴别：

　　鉴别诊断注意与其他风湿性疾病，如幼年类风湿性关节炎全身型、多关节型、皮肌炎、硬皮症、混合性结缔组织病、多发性血管炎等鉴别。本病也易与各类肾病、心脏病、溶血性贫血、血小板减少性紫癜、组织细胞增多症、慢性活动性肝炎及神经系统疾病混淆，注意鉴别。

　　小儿狼疮肾炎并发症：

　　肾功能衰竭、高血压、癫痫、偏瘫、脑血管意外、多发性周围神经炎、视网膜炎、腹膜炎、胸膜炎、肺炎、肺出血、肠道坏死穿孔、心包炎，心肌炎等等。

　　小儿狼疮肾炎治疗：

　　西医治疗

　　特别强调治疗的个体化。特别是要注意心、肾、神经系统并发症的及时干预治疗，充分考虑药物治疗的利弊、得失后确定近期、远期的治疗方案并认真评价治疗风险与效益，让病儿监护人充分知晓。

　　1.一般治疗

　　急性期、活动期，重症均强调休息、加强营养、避免日晒，静止期逐步恢复活动、上学。服免疫抑制剂期间尽量不到公共场所，减少感染机会，若发生感染应积极治疗，要避免使用诱发狼疮和肾损害的常用药物（磺胺、肼屈嗪、普鲁卡因胺、对氨水杨酸、青霉素、氨基糖苷类药物）；局部皮损若无继发感染，可涂泼尼松软膏。

　　2.免疫抑制剂

　　（1）糖皮质激素：是治疗SLE基本药物，主要作用于G0期淋巴细胞，有强烈抗炎作用。常用量为泼尼松1～2mg/（kg·d），总量<60mg /d，3次/d,口服，病情缓解、实验室检查基本正常后改为隔天顿服，病情稳定后可以减至小剂量（0.5～1mg/kg，隔天）长期用药，维持疗效。临床发现多数狼疮肾炎患儿单用泼尼松治疗无效，尤其是Ⅳ型狼疮肾炎、急进性狼疮肾炎肾上腺皮质激素治疗更不敏感。甲泼尼龙冲击治疗，每次 15～30mg/kg，总量<1g/次，1次/d，3次一疗程，间隔1～2周可重复一疗程，共2～3疗程后用中、小剂量泼尼松维持治疗，可使部分狼疮肾炎患儿迅速缓解，肾功能较快好转。糖皮质激素长期使用，易发生条件致病菌感染、骨质疏松、高血压、水电解质紊乱、精神病、消化道出血等多种毒副作用。

　　（2）细胞毒类药物：很多观察均认为皮质激素联合细胞毒类药物治疗狼疮肾炎，疗效远较单用皮质激素或单用细胞毒类药物好。联合用药还可大大减少皮质激素的用药量，提高疗效。常用的细胞毒类药物有环磷酰胺（CTX）、硫唑嘌呤、氮芥。其中以环磷酰胺（CTX）使用最广泛，疗效最好。环磷酰胺（CTX）主要作用于S期，对整个细胞周期均有作用，能有效抑制抗体产生，抗细胞毒、抗炎症介质作用也很明显，其免疫抑制效应强烈而持久。皮质激素联合环磷酰胺（CTX） [2～2.5mg/（kg·d）]对保存肾功能有明显作用。近年资料表明环磷酰胺（CTX）大剂量冲击用药，较口服环磷酰胺（CTX）不良反应更少，肾脏保护效果更好。环磷酰胺（CTX）冲击方案尚未成熟，最积极的方案是每次8～12mg/kg，1次/d，连用2天1疗程，总量<1g/疗程，至少间隔2周用1疗程，连用6疗程后改为3月1疗程，维持2年；也有每月1疗程，连用6月后停药的半年方案以及每月1次连用6 月，再3月1次维持2年的长疗程治疗方案。1992年NIH研究小组报告的前瞻性研究结果认为，长疗程较半年疗程在保护肾功能方面疗效更好，只有10%病人进入终末期肾衰。环磷酰胺（CTX）大剂量冲击治疗应注意消化道副反应和采取水化措施[60～80ml/（kg·d）或2000ml/m2电解质平衡液持续静滴]，防止出血性膀胱炎。

　　（3）硫唑嘌呤：每天2.5mg/kg治疗严重弥漫增殖型LN，可减少皮质激素用量，与皮质激素联合口服环磷酰胺（CTX）效果相同。甲泼尼龙冲击治疗后可用小剂量泼尼松及硫唑嘌呤维持治疗。

　　（4）苯丁酸氮芥：0.2mg/（kg·d）分3次口服，疗程2～3月，其对性腺的不良反应与致癌作用并不比环磷酰胺（CTX）小。

　　（5）环孢素：选择性作用于辅助性T细胞，间接抑制B细胞产生抗体，但毒副作用大，尤其是肾脏的毒副作用。一般仅在环磷酰胺（CTX）不能使病情缓解者选用环孢素；急性期用药5～7mg/（kg·d），维持用药4mg/（kg·d），可作为激素、细胞毒类、抗凝剂三联用药的候选药物之一。

　　3.抗凝剂

　　狼疮肾炎病人多呈高凝状态，尤其是使用肾上腺皮质激素之后，血小板聚集力增强，血纤维蛋白原升高，不但可发生肾小球毛细血管血栓，还易并发肾静脉等大血管血栓，应予抗凝治疗。严重弥漫增殖型LN可用肝素100U/kg，或蝮蛇抗栓酶0.01U/kg，<0.25U/次，1～2次/d，静滴，或口服双嘧达莫（潘生丁）3～8mg/（kg·d）。有肯定血栓形成者可用尿激酶每次200～600U/（kg·次），溶于葡萄糖水200ml中静滴，1次 /d，14天一疗程。

　　4.血浆置换

　　可清除部分致病性抗体、抗原及免疫复合物，但价格昂贵，多用于对其他治疗无反应的严重LN患儿，对狼疮脑患儿效果较好。也有人主张在急进性LN患儿给甲泼尼龙冲击治疗同时给予血浆置换疗法，每天置换2～4L，连续3天。

　　5.静脉注射用人血丙种球蛋白（MG）

　　IVIG对部分狼疮患儿有一定疗效、可抑制B细胞产生抗体，可改变抗体、抗原比例，使免疫复合物易于清除。可使部分环磷酰胺（CTX）耐药的患儿病情缓解。

　　6.全身淋巴结X线照射

　　有报告用X线照射全身淋巴结（20Gy/4～6周），可使部分病人取得一定疗效，肌酐清除率好转，dsDNA抗体减少，甚或停用泼尼松。

　　7.抗CIM单克隆抗体

　　可使T细胞数下降，B细胞抑制，蛋白尿减少，血浆蛋白升高。

　　小儿狼疮肾炎预防：

　　预防红斑狼疮性肾炎复发。预防复发的主要措施

　　1.早期明确诊断

　　及时正确治疗，长期定期随访，根据病情变化，调整用药剂量。