新生儿泌尿系统感染

　　新生儿泌尿系统感染简介：

　　新生儿泌尿系统感染（urinary system infection of newborn）是指因某种细菌感染引起的菌尿或尿中白细胞或脓细胞增多，细菌可由血行播散或直接侵入尿路而引起感染，包括肾盂肾炎、膀胱炎和尿道炎，由于感染病变难以局限在尿路某一部位，临床上无法定位，统称为泌尿系感染。 尿路感染的存在常提示我们是否有潜在的尿路畸形（输尿管疝、输尿管肾盂交界处梗阻）、膀胱输尿管反流或功能性膀胱异常。

　　部位：其他、腰部

　　科室：小儿科

　　症状：排尿疼痛、尿液臭味、惊厥、排尿疼痛、尿液臭味、惊厥　呕吐、腹痛、恶心与呕吐、腹泻

　　检查项目：尿常规、尿液细菌培养、血常规、尿常规、尿液细菌培养、血常规、一般摄片检查、静脉肾盂造影（IVP）、膀胱超声检查、放射性核素肾图、肾动态显像、肾静态显像、肾脏CT检查

　　相关疾病：新生儿急性肾功能衰竭、新生儿晚期代谢性酸中毒、　新生儿衣原体感染、新生儿化脓性脑膜炎、新生儿B链球菌感染

　　新生儿泌尿系统感染病因：

　　一、发病原因

　　1.病原菌

　　可由多种致病菌引起，以大肠埃希杆菌感染（Escherichia coli）最多，其次为副大肠杆菌、变形杆菌、产气杆菌、链球菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌（pseudodomonas）、葡萄球菌、鼠伤寒沙门菌等，偶可由支原体、病毒或真菌引起。

　　2.感染途径

　　（1）血行感染：为新生儿期泌尿系感染的最常见途径，常见于败血症（septicemia）、化脓性脑膜炎、肺炎（pneumonia）、脓疱病等过程中，与新生儿免疫功能较低有关。

　　（2）上行感染：新生儿尿路的特点是肾盂和输尿管较宽，输尿管管壁肌肉和弹力纤维发育不良，弯曲度大，易被压和扭转，易有尿潴留引流不畅而致感染；新生儿膀胱-输尿管连接处的瓣膜功能较弱，当膀胱充盈压力增高时，尿液易向上逆流而感染。新生儿女婴尿道仅长1cm（性成熟期为3～5cm），外口暴露且距肛门甚近，故上行感染机会多。新生儿男婴虽尿道较长，但每次排尿时膀胱内尿液不易排空，尤其有包茎的小儿，污垢积聚也易发生上行感染，以上特点均为上行性感染易发生的因素。

　　（3）淋巴感染：肠道与肾脏、泌尿道之间有淋巴通路，新生儿肠道感染，尤其患大肠埃希杆菌性肠炎和鼠伤寒沙门菌肠炎时，易致泌尿系感染。

　　（4）直接感染：较少见，但邻近器官或组织有化脓性感染，如化脓性腹膜炎、肾周围脓肿等，可直接波及泌尿道而感染。

　　二、发病机制

　　1.新生儿易患泌尿系统感染的因素

　　（1）生理特点：因使用尿布，尿道口易受粪便污染引起上行感染；新生儿抗菌能力差，易患败血症导致细菌血行播散。另外，某些患儿膀胱黏膜产生表面蛋白，其作为一种受体与细菌细胞壁上的抗原高度亲和而使这些患儿更易发生泌尿系统感染。

　　（2）先天性畸形（congenital deformity）及尿路梗阻（urinary obstruction）：输尿管肾盂连接处狭窄，后尿道瓣膜、输尿管囊肿或异位输尿管，可致引流不畅而继发感染。

　　（3）膀胱输尿管反流（vesicoureteric reflux）：在正常情况下，膀胱内尿液在充盈和排尿时，能压迫膀胱壁内行走的输尿管，使其闭合尿液不能反流。在新生儿期，由于膀胱壁内行走的输尿管短，排尿时输尿管关闭不全而易反流，当有膀胱输尿管反流时易发生肾盂肾炎（pyelitis）。

　　2.病原菌

　　病原菌大多为革兰阴性细菌，细菌毒力强和细菌产生菌毛，以致其能黏附于尿道，向上移行，易致病原播散至肾实质。治疗不彻底或伴尿路畸形者，细菌易产生耐药性，可致反复感染。

　　3.感染途径

　　新生儿以血行感染为主。另外，女婴、男婴泌尿系统的生理解剖特点，可致上行性感染。

　　4.泌尿系感染

　　当细菌进入肾实质后，引起感染及其一系列的炎症反应。如果未及时治疗，感染将导致严重的肾脏损害和瘢痕形成。更严重者，重复感染没有合理诊治，最终导致严重肾瘢痕形成和反流性肾病，进入终末期肾病。

　　新生儿泌尿系统感染症状：

　　新生儿期的泌尿系感染多为血行感染，同时有全身或局部感染，症状极不一致，以全身症状为主，且缺乏特异性。表现为发热或低温、嗜睡、皮肤灰暗、吃奶差、呕吐或腹泻、腹胀、面色苍白、萎靡或不安及体重不增。可有黄疸或惊厥，如因尿道梗阻引起者，可于腹部触到胀大的膀胱，或肾盂积水的肿块或输尿管积水的肿块。

　　新生儿泌尿系统感染诊断：

　　新生儿期泌尿系统感染症状不典型，临床上当出现相关症状时要高度警惕。有报道在100例婴儿泌尿系统感染病例中，100%有发热，其中70%超过39℃， 60%激惹，50%喂养困难，40%有呕吐或腹泻。在生后最初几天的新生儿出现上述症状时应做血、尿、脑脊液常规和细菌培养，以明确诊断。

　　实验室检查

　　（1）尿培养：菌落数>10万/ml。

　　（2）尿常规：沉渣白细胞>5个/HP，或新生儿出现上述临床症状。

　　（3）病原菌检查：耻骨上穿刺取尿标本细菌阳性。

　　上述临床特点加实验室检查符合第1、第2或第3条即可诊断。同时须注意有无尿路畸形、狭窄、结石。如果抗生素使用后效果不好或体检中有阳性发现（肾脏包块、**系及腰骶部中线异常、高血压、血清肌酐增高）时，应即刻做有关检查明确有无泌尿道畸形及反流。

　　鉴别：

　　应与新生儿感染性疾病，如败血症、颅内感染等相鉴别，须注意上述疾病可发生血行播散，造成泌尿系感染。依赖对本症的高度警惕和相应的实验室检查确诊。

　　新生儿泌尿系统感染并发症：

　　可并发黄疸、惊厥、呕吐、腹胀，尿道梗阻可并发肾盂积水，也可并发肾瘢痕和反流性肾病、高血压等。

　　新生儿泌尿系统感染治疗：

　　西医治疗

　　对怀疑有泌尿系统感染的新生儿，应予以广谱抗生素治疗，直到药物敏感试验提示有效单个药为止。同时须注意有无尿路畸形等异常。

　　1.药物治疗

　　在做完尿培养后应即刻静脉给予抗革兰阴性菌的抗生素。氨苄西林（氨苄青霉素）及氨基糖苷类是最常用的。

　　氨苄西林（ampicillin）每天75～100mg/kg，分2次静脉注射，亦可用头孢类抗生素，特别是第二、第三代对大多数致新生儿泌尿系统感染的病原菌均有效。新生儿泌尿系统感染患儿静脉抗生素治疗时间通常是10～14天，需随访尿培养，24h后尿培养转阴，表示所用药物有效，否则应按尿培养药敏试验结果调整用药。

　　如果怀疑有脑膜炎者应考虑使用第三代头孢菌素药物，用药应持续7～10天。

　　2.尿路梗阻治疗

　　由于抗生素能随尿流到达感染处，早期抗感染治疗对大多数患儿有效。患急性肾盂肾炎新生儿，抗感染治疗72h后热不退，应怀疑有潜在梗阻的可能。已知有尿路梗阻的新生儿发生泌尿系统感染，必要时应行经皮肾造瘘术；对严重或有肾功能不全的泌尿系统感染新生儿，暂时性排尿措施亦有助于稳定病情。

　　3.有尿路畸形等异常时

　　泌尿系统感染的新生儿，若怀疑有先天性尿路畸形、尿路梗阻和膀胱输尿管反流可能，在急性感染控制后，应预防性抗生素治疗（氨苄西林每天12.5mg/kg），直至放射影像检查排除上述疾病可能。

　　新生儿泌尿系统感染预防：

　　婴儿尿路感染易招致肾损害，此可能与正在发育成长的肾脏对肾盂肾炎性损害较成人敏感有关。在治疗新生儿尿路感染时，应注意几个问题

　　1.新生儿尿路感染往往属于血源性，是全身感染败血症的一部分。

　　2.可能存在严重的尿路先天性畸形。

　　3.在新生儿第1周常存在重度膀胱输尿管逆流，随着年龄增长而逐渐改善或消失。

　　4.新生儿尤其是早产儿或肾功能尚未发育健全的婴儿，调节体液及电解质平衡及代谢变化的能力较差，并易因药物引起肾损害，因此选择抗菌药物时应注意其副作用。

　　5.新生儿之尿路感染，临床上以非特异症状为主，主要是发热、惊厥、烦躁、呕吐、厌食、腹胀、便秘及麻痹性肠梗阻，肤色苍白或青紫，呼吸不规则，体重不增加等，有时出现黄疸。这些都是全身性毒血症的表现。Bergstrom等报道新生儿有1.4%存在尿路感染。目前多主张先用灭菌塑料袋收集尿标本，若培养阳性，则进一步做耻骨上穿刺尿以证实诊断。

　　在治疗上，氨苄西林类及头孢菌素类均可选用，一般10天为1个疗程。菌尿反复出现，则一年内用小剂量抗菌药物预防再发。氨基糖苷类及喹诺酮类不宜使用。如发现有重度膀胱输尿管逆流或尿路梗阻存在，易发展成梗阻性肾病，应定期复查观察，必要时采取手术矫正。