小儿神经源性膀胱治疗前有哪些注意事项(5)

　　(2)增加膀胱出口阻力的手术： ①膀胱颈悬吊术：多用于治疗膀胱出口阻力低且不伴逼尿肌不稳定的尿失禁患者。目前主要采用悬吊术(sling procedures)，利用机体各种组织片或合成替代物作膀胱颈悬吊术。Kurzrock等采用膀胱前壁带蒂肌瓣环绕膀胱颈部并将其悬吊于耻骨及筋膜的方法治疗膀胱出口阻力低且顺应性差的神经源性膀胱患儿，获得较好的治疗效果。 ②特氟隆(Teflon)等生物材料注射手术：1973年Politano报道应用特氟隆作为硬化剂，注射于膜部尿道治疗压力性尿失禁，治愈率达76%，引起各界注意。如今，尽管美国FDA未批准使用，内镜特氟隆注射疗法已用于漏尿压较低的神经源性尿失禁患儿的初次治疗，或通过手术不能完全控制的失禁病例。理想的内镜治疗应满足下列标准：内镜检查发现后尿道和膀胱颈可以进行黏膜下注射，而尿道必须容易导尿;如膀胱功能亢进且药物无法控制，逼尿肌不稳定、膀胱顺应性低以及逼尿肌括约肌失协调者不宜做内镜治疗。内镜注射疗法常采用经尿道操作，用Williams针穿过膀胱镜的操作道，女性在膀胱截石位3，6，9，12点;男性在5，7，12点(男性6点处不注射，以免伤及精阜和前列腺组织)位置穿入尿道括约肌段黏膜或括约肌，每一部位注射0.75～2.5ml的特氟隆，以隆起的黏膜完全闭合管腔为度。患儿术后需留置8～10Fr Foley导尿管，后再行数小时的间歇导尿以避免术后暂时性的尿潴留。除特氟隆外，戊二醛交联的牛胶原蛋白也是一种常用的生物注射材料，但它们可能引起特氟隆颗粒迁移至肺和脑实质、“特氟隆性肉芽肿”或胶原蛋白导致的急(慢)性免疫反应等并发症。 ③人工尿道括约肌：适用于神经源性尿失禁患者。严重逼尿肌反射亢进、膀胱顺应性差、合并严重的膀胱输尿管反流、尿道梗阻者不宜应用。其优点为不受性别限制、可有效关闭尿道并可随意开放尿道而不影响尿流、不影响尿路功能以及可更换等;其缺点为设计要求高、价格昂贵、手术要求绝对无菌、可能有尿道坏死或人工括约肌失灵等并发症。

　　(3)增加膀胱容量的手术：目前应用的主要为胃(肠)膀胱扩大成形术。胃、肠膀胱扩大成形术的目的在于使患者膀胱有足够容量，减少排尿次数，增加尿量，并能使患者随意地进行排尿。膀胱容量小，且有尿潴留的患者作膀胱扩大术后，进行间歇性导尿的次数可大为减少。也可用于逼尿肌反射亢进的病人，但如患有逼尿肌括约肌不协调或膀胱出口梗阻者可能影响膀胱扩大术的效果。膀胱扩大术可选用胃、回肠、盲肠或乙状结肠作为材料，并可产生相应的并发症：①残余尿;②尿路感染;③结石形成;④电解质紊乱，多见于尿路梗阻患者;⑤尿液酸度升高，产生尿痛等刺激症状，多见于胃膀胱扩大成形术;⑥膀胱出口梗阻导致手术失败。上运动神经元病变常引起逼尿肌括约肌收缩不协调，不能产生正常排尿功能，故采用膀胱扩大术的同时，作Y-V成形术或括约肌切开术，以改善术后排尿功能;⑦有黏膜恶变可能。自体膀胱扩大术可增加膀胱容量和顺应性，降低膀胱贮尿期压力，从而减少对上尿路的损害，对于因神经源性膀胱引起的膀胱顺应性差、容量小、膀胱压力高等情况尤为有效，而且与采用胃(肠)代膀胱手术以扩大膀胱容量相比，该手术具有创伤小，手术、住院时间短，无需进行特别的术前准备，不会出现术后代谢紊乱或尿路结石、感染等并发症，也不影响以后其他膀胱扩大手术方法的应用的优点，但其长期效果有待观察。

　　(4)增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术： ①电刺激治疗：1954年McGuire在截瘫病人中首次试用了可植入性膀胱刺激装置，但效果不理想。由于装置失灵、电极移动造成效率减低、感染，电流扩散导致的临近部位肌肉痉挛、疼痛等缺点，使其使用受到限制。 ②单层肠浆肌层膀胱加强术：应用带血管神经蒂的肠段，去除肠黏膜，沿系膜对侧缘剪开，形成单层肠浆肌层，包绕缝合于膀胱表面，加强膀胱逼尿肌收缩能力，也可能促进逼尿肌神经的再分布，重新建立排尿反射。该手术的效果可能与膀胱逼尿肌的纤维瘢痕化程度有关。

　　(5)其他：尿流改道常作为最后保护和挽救肾功能的重要措施之一，极少用于神经源性膀胱的最初治疗。主要适用于尿路感染和尿道梗阻持续存在，药物或外科治疗无法解决者;膀胱功能完全丧失，无力排空或出现完全性尿失禁者;膀胱失代偿导致上尿路积水者。尿流改道方法繁多，以膀胱为界可分成三大类： ①膀胱以下：导尿术、会阴尿道造瘘术。 ②膀胱部位：耻骨上膀胱造瘘术、膀胱皮肤造瘘术。 ③膀胱以上：输尿管皮肤造瘘术、输尿管乙状结肠吻合术、输尿管肠吻合造瘘术、肾造瘘术等。选择合适的尿流改道手术，应首先考虑肾功能情况，其次是手术部位(膀胱、输尿管、肾脏)、转流道(应用导管、肠段、尿路本身器官)、暂时或永久改道等手术方面的选择。神经源性膀胱患者采用膀胱以上的尿流改道手术并不多见，并且由于间歇性导尿的广泛应用，永久性尿流改道多用于对尿失禁的控制。

　　(二)预后

　　如反复慢性尿路感染，或合并上尿路损害及感染，常致肾功能不全而至高血压、贫血等，而影响小儿生长发育，终至肾功能衰竭，或死于严重感染。