小儿神经源性膀胱治疗前有哪些注意事项(4)
(3)膀胱输尿管反流：治疗的基本原则是保持膀胱排空和降低膀胱内压，如上述方法不能使反流消失，应考虑进行抗反流手术。
(4)上尿路积水：引起输尿管和(或)肾盂积水的原因，主要是由于膀胱残余尿量增加，膀胱内压升高，影响膀胱输尿管连接部抗反流的正常机制。治疗上尿路积水的关键在于早期处理，通过导尿术等方法减少残余尿，降低膀胱内压力。
5.手术治疗 手术治疗包括：①降低膀胱出口阻力的手术，如神经根切断术、经尿道外括约肌(膀胱颈部)切开术等;②增加膀胱出口阻力的手术，如膀胱颈悬吊术、特氟隆(Teflon)等生物材料注射手术、人工括约肌装置等;③增加膀胱容量的手术，如自体或胃(肠)膀胱扩大成形术;④增加膀胱逼尿肌收缩能力的手术，如电刺激治疗、单层肠浆肌层膀胱加强术等;⑤其他如尿流改道以及并发症的治疗。
(1)降低膀胱出口阻力的手术： ①神经根切断术：因上运动神经元病变引起逼尿肌反射亢进或痉挛性膀胱，经骶神经阻滞试验，尿流动力学测定证实效果显著且保守治疗无效时，可考虑进行骶神经根切断术，切断骶髓反射弧使上运动神经元病变转变为下运动神经元病变，由此产生一无反射性膀胱，从而增加膀胱容量，降低膀胱内压力以减少对肾脏的威胁。有报道28例病人行骶神经根切断术后，25例转变为有一定容量的无反射性膀胱，23例能满意地排空膀胱，无需再用导尿管。然而阳萎和大便失禁是骶神经根切断术的常见并发症，上述报道中有85%的病人出现阳痿症状。近年采用选择性骶神经根切断术的报告中，结果较为满意且阳萎的发生率较低。在20世纪50～60年代单侧或双侧性阴部神经切断术也是治疗小儿尿路出口梗阻的一种常规手术，但因阳萎发生率较高，并可能出现术后会阴和肛门周围皮肤感觉丧失以及大便失禁，目前已少采用。 ②经尿道膀胱颈、尿道外括约肌切开术：Braasch和Thompson在1953年首次经尿道行膀胱颈切开术，以后这一手术为Emmett所提倡。手术切开部位主要为膀胱截石位5点、7点和(或)12点。对于无反射性膀胱，膀胱颈部不能适当开放但又无明显外括约肌痉挛者效果较好，可结合腹部用力或Credes法排尿而获得满意的排空效果。但该方法不适用于外括约肌痉挛或膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调的病人。由于目前尚无单纯作用于外括约肌的药物，经尿道外括约肌切开术常应用于因上运动神经元病变造成外括约肌痉挛或膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调的病例。术前尿流动力学评价十分重要：膀胱有足够容量，逼尿肌收缩较好，尿道压力显示括约肌压力等于或大于逼尿肌压力，或存在膀胱逼尿肌与尿道括约肌不协调时采用经尿道外括约肌切开术效果较好。该手术为一种不可逆的手术方法，如患者膀胱颈部功能不正常(无正常控制排尿能力)，尿失禁是其惟一结果，病人常需在术后使用集尿装置。在急性期病程和病情尚在发展变化阶段均不主张进行该手术。目前最常用的切口部位是：12，11和1，3点和9点。标准切口从近精阜下端起到尿道球部止，长约2.5～3cm，深度为必须切断该处的弹性纤维环、环行平滑肌和外括约肌组织。经尿道外括约肌切开术的并发症为切口出血、穿孔、尿外渗及尿路感染、尿道狭窄等，有作者认为12点切口是并发症最少、最安全的切口，而3点和9点切口出现阳萎的可能性较大。 ③Y-V膀胱颈成形术：应用于因慢性炎症或导管慢性刺激造成膀胱颈部纤维狭窄的神经源性膀胱病人，常与其他手术如纠正膀胱输尿管反流等同时进行，或对完全性尿失禁病人于本手术同时植入人工尿道括约肌。Y-V成形术一般能起到在保持尿不失禁的情况下改善膀胱排空的作用，虽可能损害近端括约肌机制，但较轻微。手术的基本原则是作下腹部正中切口，暴露膀胱颈部及后尿道，充盈膀胱后，在后尿道和膀胱颈交界处以上作Y形切口，其Ⅴ形作于膀胱壁上，长约2cm，Ⅰ形切口作于后尿道上，需切至深层，然后作Ⅴ形缝合。
