小儿结核性脑膜炎(5)

2016-05-06 |

　　（3）醋氮酰胺：为碳酸酐酶抑制剂，可能由于抑制脑室脉络丛中碳酸酐酶之作用，从而使脑脊液生成减少，降低颅压。作用较慢。剂量为20～40mg/（kg·d），分2～3次口服，疗程宜长，可数周至半年。配合侧脑室引流或高渗液静点治疗之前后应用，以弥补二者不能长期应用之不足。对慢性脑积水其他降压措施不易坚持时，更为适用。其副作用在较小婴儿可发生代谢性酸中毒，必要时可同时服用碳酸氢钠以资预防。少见的副作用有血尿伴腹痛，停药后很快恢复，最严重的副作用是无尿及急性肾功能衰竭。

　　（4）分流手术，如果由于脑底脑膜粘连梗阻致发生梗阻性脑积水时，以上疗法均难以奏效，长期应用侧脑室引流只直到对症治疗的作用，而且难以长期坚持，此时在抗结核药物治疗，炎症基本控制的情况下，可考虑采用脑室脑池分流术。

　　5.对症治疗

　　高热及惊厥不止时可用冬眠Ⅱ号或其他镇静剂。为了改善神经系统代谢过程可用谷氨酸、复合维生素B、维生素B12及大量维生素C等。对营养不良小儿或恢复极慢者可行小量（25～50ml）多次输血。

　　预后

　　早期得到确诊并系统治疗者预后良好，延误治疗或治疗不系统，常导致严重后遗症如肢体瘫痪、抽搐及脑积水等症状。

　　北京儿童医院1964～1972年共出院979例结脑，其中死亡138例，病死率为14.1%，影响预后的因素主要取决于以下情况

　　1.原发耐药菌株感染

　　小儿结脑的原发耐药已成为临床治疗上的难题，严重影响了结脑的预后，增加了病死率。根据北京儿童医院观察1963～1967年阶段的结脑病死率原发耐药菌较敏感菌所致者高14倍左右，1973～1977年由于应用了利福平等于耐药患儿，病死率有所下降，但原发耐药菌较敏感菌感染的病死率仍高7倍。

　　2.治疗早晚

　　治疗越晚病死率越高，979例患儿中，早期病例无死亡，中期患儿病死率3.3%，晚期患儿病死率24.9%。

　　3.年龄

　　患儿年龄越小，脑膜炎发展越快，越严重，因此病死率也越高。同样严重程度，3岁以下婴幼儿较3岁以上者预后为差。

　　4.病型

　　脑实质受损严重者预后差，浆液型病死率为零；脑底脑膜炎型为6.4%;脑膜脑炎型为21.5%，占所有死亡病例的78.2%。

　　5.有无合并脑积水

　　这也与病期早晚有关，合并脑积水患儿比未合并脑积水者病死率远远为高，各占20%和3.9%，有些患儿可在治疗过程中抗结核药物尚未完全发挥作用就死于脑疝。

　　6.初治或复治

　　复治病例包括复发或恶化者，预后较差。

　　7.治疗方法

　　在剂量不足及方法不当时，预后原应较好的早期、中期患儿病程可变为迁延或慢性，发生蛛网膜下腔广泛粘连以致脑脊液循环梗阻，出现脑积水或脊髓障碍，或病程迁延出现脑血管病变和脑梗死，造成不可逆病变，导致后遗症或终至死亡。

　　结脑治愈后复发率一般为5%～10%。根据244例随访观察结果，复发率为5.3%。复发多发生在疗程结束后2年内，也偶可在3～5年内发生。复发大多数为1次，偶可多次。复发病例如能及早发现，立即治疗，仍可完全治愈。但有些复发病例疗效不如初治病例，效果较差。随访时可利用脑电图作为观察工具，脑电图好转者智能较正常。

　　小儿结核性脑膜炎预防：

　　主要见于1～5岁小儿。以春冬发病较多。麻疹和百日咳常为结脑发病的诱因。头部外伤、手术及过劳等都可为偶见之诱因。

　　预防结脑最基本的办法是防止小儿受到结核感染，有效措施如下

　　1、必须做好BCG初种及复种工作

　　经验证明，有效的BCG接种可防止或减少结脑的发生。

　　2、早期发现并积极治疗传染源

　　早期发现成人结核病患者，尤其在和小儿密切接触的人员中如父母、托儿所的保育员及幼儿园和小学里的教师，做好防痨工作，加强成人结核的管理和治疗。

　　3、提高小锗机体抵抗力正确的喂养

　　合理的生活制度和坚持计划免疫以提高身体抵抗力和减少急性传染病。

　　4、早期发现及彻底治疗小儿原发性结核病

　　早期及彻底治愈小儿原发性结核病，可大减少结脑的发生。

　　凡临床症状消失，脑脊液正常，疗程结束后2年无复发者，可认为治愈，但仍应继续观察，直到停止治疗后5年。