小儿结核性脑膜炎(4)

　　5.脑肿瘤

　　脑肿瘤可误诊为结脑。

　　（1）常见误诊原因

　　①小儿脑瘤70%左右位于幕下，尤多位于第4脑室及小脑，由于小脑幕下颅腔较小，易有颅压高现象。但在小婴儿由于颅缝易于裂开，使颅压高症状表现不明显，直到晚期颅压高明显时才出现症状，病程看来似甚短暂，与一般较大儿童病史较长不同；

　　②小儿脑瘤多位于中线上，常缺乏定位症状；

　　③小儿常见之脑血管膜瘤多可有脑膜刺激症状；

　　④婴幼儿常见之髓母细胞瘤可经蛛网膜下腔播散转移，易发生脑征、脑神经障碍及脑脊液改变，甚似结脑。

　　（2）脑瘤与结脑鉴别要点

　　①较少发热。

　　②抽搐较少见，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，与晚期结脑患儿在抽搐后即陷入昏迷不同。

　　③昏迷较少见。

　　④颅压高症状与脑征不相平行。

　　⑤脑脊液改变甚少或轻微。

　　⑥结核菌素试验阴性，肺部正常。

　　⑦为确诊脑瘤应及时作脑CT扫描以协助诊断。

　　（3）结脑尚须与各种传染病后脑炎、脑囊虫病及脑血管畸型等相鉴别。

　　典型的结脑诊断比较容易，但不些不典型的，则诊断较难。不典型结脑约有以下几种情况

　　①婴幼儿起病急，进展较快，有时可以惊厥为第1症状。

　　②早期出现脑实质损害症状，表现为舞蹈症或精神障碍。

　　③早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪者。

　　④同时合并脑结核瘤时，可似颅内肿瘤表现。

　　⑤其他部位的结核病变极端严重，可将脑膜炎症状及体征掩盖而不易识别。

　　⑥在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。

　　对于以上各种不典型的情况，诊断需特别谨慎，防止误诊。

　　小儿结核性脑膜炎并发症：

　　并发症最常见的为脑积水、脑实质损害、脑出血及颅神经障碍等。前3种常为结脑的死亡原因。其临床表现为脑积水、去大脑强硬、肢体瘫痪、癫痫、失明、失语等。

　　1.常发生水、电解质紊乱

　　（1）稀释性低钠血症：也称为脑性水中毒。由于丘脑下部视上核和室旁核受结核炎症渗出物刺激，使垂体分泌抗利尿激素（ADH）增加，导致远端肾小管回收水增加，造成稀释性低钠血症。临床上多为无明显症状者，称为无症状性低钠血症。如水潴留过多，可致水中毒，出现尿少、头痛、频繁呕吐、甚至惊厥昏迷。

　　（2）脑性失盐综合征：由于间脑或中脑损害，调节醛固酮的中枢失灵，使肾上腺皮质分泌醛固酮减少，或因利钠因子过多，使肾小管钠回吸收减少，尿排钠增加，同时带出大量水分，造成脑性失盐综合征。

　　（3）其他：可有低钾血症、代谢性酸中毒。

　　2.后遗症

　　严重后遗症多为脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语、癫痫、尿崩症。早期结脑治疗后的后遗症少，晚期结脑治疗后发生后遗症者仍有2/3。

　　小儿结核性脑膜炎治疗：

　　西医治疗

　　1.一般疗法

　　必须严格执行下列各项措施

　　①切断与开放性结核病人的接触。

　　②严格卧床休息，营养必须丰富。

　　③细心护理。改变患儿体位。细心护理眼睛、粘膜及皮肤，预防皮肤褥疮。耐心喂养，保证入量。昏迷患儿应用鼻饲法。

　　④最好住院治疗，只在条件不许可时才可考虑门诊治疗，但应加强随访及督促坚持治疗。

　　2.抗结核药物疗法

　　治疗原则为早期和彻底治疗（不间断治疗和长期治疗）。目前多采用SM、INH、RFP和PZA合并治疗。其中INH为最主要的药物，整个疗程自始至终应用。疗程1～1.5年，或脑脊液正常后不少于半年。

　　3.激素疗法

　　治疗原则为必须与有效之抗结核药物同时应用，剂量和疗程要适中，在需要应用的病例越早用越好。由于激素有抗炎症、抗过敏、抗毒和抗纤维性变的作用，可使中毒症状及脑膜刺激症状迅速消失，降低颅压及减轻和防止脑积水的发生故为配合抗结核药物的有效辅助疗法。激素对脑底脑膜炎型效果最好，如患儿已至脑膜炎型、极晚期或已发生蛛网膜下腔梗阻以及合并结核廇时，激素的效果即不显着。

　　激素剂量要适中，强的松（prednisone）或强的松龙（prednisolone）1.5～2mg/（kg·d），最大量不超过45mg/d;地塞米松（dexamethasone）比强的松强5倍，故剂量为其1/5;氢化可的松（hydrocortisone）在急性期可静滴1疗程1～2周，剂量5mg/（kg·d）；于激素减量过程中可配合促肾上腺皮腩激素（ACTH）为每天12.5～25U肌内注射。激素于用药4～6周后缓慢减量，根据病情在2～3月内减完。

　　在已有脑脊液循环梗阻或有发生梗阻趋势之患儿，可鞘内注射激素，介对制剂种类、注入剂量及必要的稀释等问题要特别谨慎。

　　4.对脑积水的治疗

　　在小儿结脑抗菌药物治疗中，脑积水的控制常为治疗中首要的问题。在病程的1～2周即可从临床上诊断出脑积水，可经CT检查、侧脑室穿刺及引流证实。对脑积水的治疗除常规使用治疗激素外，可采取以下措施。

　　（1）侧脑室引流：适用于急性脑积水用其他降颅压措施无效，或疑有脑疝形成时。持续引流时间1～3周，一般作1～2次即可控制，引流量每天可达 50～200ml。引流时应注意固定好侧脑室穿刺针，以免损伤脑组织，并经常观察脑脊液压力，防止压力过低引起脑出血。特别注意防止继发感染。

　　（2）高渗液的应用：其作用原理为当静脉快速滴入高渗液后，由于血与脑脊液之间渗透压之差而产生降颅压作用。适用于抢救脑疝患儿有严重脑水肿者，以及3 岁以上患儿使用侧脑室引流有一定困难者。常用的高渗液有30%尿素、20%甘露醇、25%山梨醇、50%甘油糖浆口服，1～1.5gmg/（kg·d），于30分钟内快速静脉注入，必要时可吴2～3次。