小儿急性肾功能衰竭(2)
2.发病机制
急性肾衰竭的发病机制十分复杂，有多种因素参与，未完全阐明。不同的病人，不同的病因、病情和病期，有不同的发病机制。目前关于肾缺血、中毒引起的急性肾衰竭的发病机制，有多种学说。
（1）急性肾小管损害学说
①肾小管反漏学说：肾小管腔内液通过断裂的小管基底膜，反漏入间质，压迫毛细血管，进一步减少肾血流，导致少尿或无尿。现认为无小管基底膜断裂时也可发生反漏。
②肾小管阻塞学说：肾小管上皮受损肿胀，各种管型阻塞、间质水肿压迫，均可填塞肾小管导致少尿、无尿。
③髓襻升支厚壁段（mTAL）与近端直小管（S3）的易损性：外髓内供氧与需氧存在精细平衡，mTAL及S3细胞处于缺氧的边缘区段，缺血缺氧时更易于损伤，通过球管反馈使肾实质缺血而进一步加重损伤。
（2）肾内血流动力学改变学说：由于ATN肾脏组织病理改变较轻，因此肾内血流动力学改变是急性肾衰发生的重要机制，这些改变包括
①肾血流量急剧减少。
②肾小球小动脉收缩机制为
A.肾素-血管紧张素激活。
B.内皮素作用。
C.交感神经兴奋。
D.前列腺素作用（PGI2/TXA2失衡）。
E.氧自由基对内皮细胞的作用。
F.其他：儿茶酚胺、抗利尿激素（ADH）、血小板活化因子（PAF）等。
③肾小球毛细血管内皮细胞肿胀。
④肾小球超滤系数（kf）降低。
⑤血管内凝血。
（3）细胞学机制
①TP耗竭通过：增高细胞内游离钙；激活磷脂酶A2;活化钙蛋白酶；诱发肌动蛋白F的解聚等途径改变细胞骨架，损伤细胞，ATP耗竭是ATN发病的中心环节。
②血管活性物质作用：主要涉及内皮素、NO、血小板活化因子（PAY）以及肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS系统），总的作用是收缩肾血管并损伤肾小管上皮细胞。
③肾小管结构与功能异常：各种因素使细胞骨架破坏，细胞极性丧失，破坏近端小管刷状缘，细胞间紧密连接和细胞-基质的黏附作用丧失，加上形成的各种管型等因素，使肾小管的结构和功能遭到破坏。
④细胞凋亡的作用：ARF病理中有两次凋亡，第1次凋亡在肾损伤后立即出现，第2次则出现在ARF的恢复期，在ARF的发生与恢复中均起重要作用。
⑤生长因子的作用：ARF时，即刻反应性基因c-fos、egr-1表达上调，表皮生长因子EGF、IGF-1、FGF、HGF胰岛血糖素等表达升高，主要在细胞再生、组织修复中起作用。
小儿急性肾功能衰竭症状：
【临床表现】
1.少尿型急性肾功能不全
可分为少尿期、利尿期、恢复期，小儿各期间分界往往不明显。
（1）少尿期：ARF特别是急性肾小管坏死，常有明显少尿期，持续10～14天左右。
①少尿：新生儿期尿量<1ml/（kg·h），婴幼儿<200ml/d，学龄前期<300ml/d，学龄期<400ml/d即为少尿，如<50ml/d则为无尿。
②氮质血症：血BUN、Cr增高，并出现由于毒素在体内潴积而引起的全身各系统中毒症状，如厌食、恶心、呕吐、呕血、嗜睡、烦躁、贫血等。
③水钠潴留：全身水肿、血压升高，并可出现肺水肿、脑水肿、心力衰竭等表现。
④电解质紊乱：高钾血症，可表现为烦躁、恶心、呕吐、嗜睡、四肢麻木、胸闷、憋气、心率缓慢、心律不齐。ECG示T波高尖、QRS波增宽等。低钠血症，可出现表情淡漠、反应差、恶心呕吐甚至抽搐等。高磷及低钙血症，可出现手足搐搦、惊厥等。
⑤代谢性酸中毒：表现为疲乏、嗜睡、面色潮红、恶心、呕吐、呼吸深大，甚至昏迷、休克等。
⑥内分泌及代谢改变：PTH升高、降钙素（CT）下降；T3、T4下降，TSH正常；促红素降低；ADH及肾素-血管紧张素-醛固酮活性均升高；生长激素也升高；糖耐量降低及胰岛素抵抗，胰岛素、胰高血糖素水平升高。
（2）利尿期：当尿量>2500ml/m2时即进入多尿期，肾功能逐渐恢复，血BUN及Cr在多尿开始后数天下降，毒物积蓄所引起的各系统症状减轻。在多尿期易出现脱水及低血钾、低血钠。
（3）恢复期：多尿期后尿量渐恢复正常，血BUN、Cr逐渐正常，肾小管浓缩功能和酸化功能亦逐步恢复，少数可遗留不同程度的肾功能损害，表现为慢性肾功能不全，需维持透析治疗。
2.非少尿型急性肾功能不全
（1）无少尿表现，每天平均尿量>1000ml。
（2）多继发于氨基糖苷类抗生素及造影剂造成肾损害。
（3）临床表现较少尿型轻，并发症少，病死率也低。
3.高分解型急性肾功能不全
（1）病因：多继发于大面积烧伤、挤压伤、大手术后和严重感染、败血症。
（2）血生化改变：组织分解极为旺盛，血BUN、Cr及血钾迅速上升，HCO3-迅速下降。血BUN每天升高>14.3mmol/L，血Cr每天上升>176μmol/L，血K 每天上升>1.0mmol/L。
（3）死亡率高：高钾血症及代谢性酸中毒极为严重，死亡率高。
小儿急性肾功能衰竭诊断：
诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型、非少尿型、还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性、肾性还是肾后性，最终明确病因。
1.诊断依据
（1）尿量显着减少：少尿（<250ml/m2）或无尿（<50ml/m2），无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。
