小儿急性肾功能衰竭

　　小儿急性肾功能衰竭简介：

　　任何原因引起的急性肾损害，在数小时至数天内，使肾单位调节功能急剧减退，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭（acute renal failure，ARF）。急性肾功能衰竭是一常见的临床综合征，见于小儿各年龄组，每个年龄组ARF的病因有各自的特点。ARF按病因可分为肾前性、肾性、肾后性三种。按临床表现又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。小儿ARF如能早期诊断，及时救治，肾功能可逆转至正常，否则遗留慢性肾功能不全。

　　部位：腰部

　　科室：小儿科

　　症状：局限性肾坏死、舌淡体胖、肾小球滤过率下降、局限性肾坏死　舌淡体胖、肾小球滤过率下降、肾衰竭、　腰部钝痛、夜尿增多、代偿作用、抗感染能力下降、可逆性氮质血症、血清降钙素水平增高

　　检查项目：血常规、血液尿素氮与肌酐比值、血清肌酐、血常规、血液尿素氮与肌酐比值、血清肌酐、血肌酐（Cr,Crea）、每3小时尿比重试验　尿肌酐（Ucr）、血清镁（Mg2+,Mg）、尿草酸盐、血铝（Al）、阴离子间隙（AG）

　　相关疾病：膀胱癌、小儿透析失衡综合征、脱水、休克

　　小儿急性肾功能衰竭原因：

　　一、发病原因

　　APF按病因可分为肾前性（约占55%）、肾性（约占40%）和肾后性（约占5%）。

　　1.肾前性

　　由于肾灌注减少，GFR降低而出现急性肾衰竭。由于肾脏本身无器质损害，病因消除后肾功能随即恢复。

　　（1）低血容量：如大出血，胃肠道失液（如腹泻、呕吐、胃肠减压），肾脏失液（如渗透性利尿、利尿剂、肾上腺功能不全），皮肤丢失（如烧伤、大量出汗），第三间隙失液（如胰腺炎、腹膜炎、大面积损伤伴挤压伤）。

　　（2）心输出量降低：心源性休克、充血性心力衰竭、心包填塞、巨大的肺梗死。

　　（3）全身性血管扩张：过敏反应，使用降压药，败血症和扩血管药物过量。

　　（4）全身性或肾血管收缩：麻醉，大手术，伪肾上腺素能激动药或高剂量多巴胺，肝肾综合征。

　　（5）肾脏自身调节紊乱：如非甾体类抗炎药物，血管紧张素转换酶抑制剂药物的应用。

　　2.肾性

　　GFR降低由于低灌注或肾毒性物质损害导致小管细胞损害（急性肾小管坏死），肾小球、小管间质或血管炎症，血栓形成导致栓塞性肾血管阻塞或血管运动性肾病（vasomotor nephropathy）引起。

　　（1）急性肾小管坏死

　　①急性肾缺血：如创伤、烧伤、大手术、大出血及严重失盐、脱水，急性血红蛋白尿，急性肌红蛋白尿，革兰阴性杆菌败血症等均可引起肾脏缺血、缺氧而导致急性肾小管坏死。

　　②肾毒性物质损伤：引起肾小管中毒坏死的物质有

　　A.外源性：如抗生素（如氨基糖苷类，头孢菌素类、四环素、两性霉素B、万古霉素、多黏菌素等）；X线造影剂；重金属类（如汞、铅、砷、铋等）；化疗制剂（如顺铂、氨甲蝶呤、丝裂霉素）；免疫抑制剂（如环孢素）；有机溶剂（如乙醇、四氯化碳）；杀虫剂；杀真菌剂；生物毒素（如蛇毒、蝎毒、蜂毒、生鱼胆、毒蕈等）。

　　B.内源性：如横纹肌溶解，溶血，尿酸，草酸盐，浆细胞病恶病质（如骨髓瘤）。

　　（2）急性肾小球肾炎和（或）血管炎：急性链球菌感染后肾炎，急进性肾炎，肺出血肾炎综合征，急性弥漫性狼疮性肾炎，紫癜性肾炎等。

　　（3）急性间质性肾炎：感染变态反应，药物变态反应（如青霉素族，磺胺药，止痛药或非甾体类抗炎药等），感染本身所致（如流行性出血热等）。

　　（4）急性肾实质坏死：急性肾皮质坏死，急性肾髓质坏死。

　　（5）肾血管疾患：坏死性血管炎，过敏性血管炎，恶性高血压，肾动脉血栓形成或栓塞，双侧肾静脉血栓形成。败血症也可引起弥漫性血管内凝血（DIC），导致急性肾衰。

　　（6）其他：移植肾的急性排斥反应等。

　　3.肾后性

　　肾以下尿路梗阻引起肾盂积水、肾间质压力升高，肾实质因受挤压而损害，时间久后反射性使肾血管收缩，肾发生缺血性损害，若伴继发感染，更加重损害。

　　（1）尿道梗阻：尿道狭窄，先天性瓣膜，包茎，骑跨伤，损伤尿道。

　　（2）膀胱颈梗阻：神经源性膀胱，结石，癌瘤，血块。

　　（3）输尿管梗阻：输尿管先天狭窄，结石，血块或坏死肾组织（乳头）脱落，肿瘤压迫，腹膜后纤维化。

　　二、发病机制

　　肾脏的生理功能包括排泄（滤过与重吸收），调节水、电解质及酸碱平衡以及内分泌代谢等方面。这几方面功能是相辅相成、密切相关的。肾小球滤过率 （glomerular filtration rate，GFR）减低达正常水平50%以下，血清肌酐很快升高>176渭mol/L（2.0mg/dl），BUN同时升高，并引起水电解质及酸碱平衡紊乱，出现急性尿毒症症状，即为ARF。

　　1.病理改变

　　（1）肉眼检查：肾脏增大而质软，剖开肾脏可见髓质呈暗红色，皮质因缺血而苍白，两者呈鲜明对照。

　　（2）显微镜检查：急性肾衰由于病因的不同，病理改变也不同，可出现相应肾血管、肾小球、肾小管及肾间质的改变。急性肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）可分为缺血性及中毒性两类。中毒性ATN的病变限于近端小管，呈局灶性分布，坏死的肾小管基膜完整，小管上皮再生良好。而缺血性ATN病变可涉及各段肾小管，呈弥漫性分布，坏死的小管基底膜断裂，上皮细胞再生较差。