小儿遗传性慢性进行性肾炎(2)

　　小儿遗传性慢性进行性肾炎诊断：

　　1.依赖临床症状、体征，结合病理学检查来诊断

　　（1）尿检：血尿，多数伴有不等量的蛋白尿。血尿以镜下为主，或伴以间歇性发作的肉眼血尿。以肾病综合征形式出现者也需提高警惕。

　　（2）阳性家族史：有重要参考价值。

　　（3）伴随症状：如高频区神经性耳聋，和（或）眼部白内障，圆锥形晶状体等都有诊断价值。

　　（4）肾脏病理：显示肾小球基膜广泛不规则增厚、劈裂，并与变薄的基膜并存。间质可有较多的泡沫细胞浸润。这种细胞也可见于慢性肾炎，类脂性肾病的膜性肾小球肾炎，但在数量及分布部位上（皮、髓质交界处较多）特点也有助于诊断。以上几项条件中如有3项即可诊断，但其中病理变化中肾小球基膜的改变不可缺少。

　　2.分子生物学技术

　　近年应用分子生物学技术研究Alport基因，尤其是COL4A5基因（长约240碱基，51个外显子），诊断可达基因水平。此外，对肾脏组织和皮肤活检组织检测Ⅳ型胶原的α5链的表达，如在上皮的基膜上缺乏也可高度拟为X连锁显性遗传性肾炎，敏感率约75%。此外，且能检测出女性无症状的致病基因携带者。

　　鉴别：

　　1.良性家族性血尿

　　病人可有阳性家族史。临床主要表现为无症状性单纯性血尿，肾脏病变不呈进行性，故又名良性血尿。病理改变光镜下正常。电镜下特征为弥漫性GBM变薄，为正常人的1/3～2/3厚度，肾小球内无电子致密物沉积。近年来发现家族性薄基底膜病（TBMD）的Ⅳ型胶原α4（COL4A4）有变异，有些性连锁型遗传性慢性进行性肾炎病人可同时合并有薄基底膜病变。

　　2.IgA肾病

　　临床表现主要为反复发作的血尿，少数病例仅呈无症状性蛋白尿，或血尿合并有蛋白尿，甚至为肾炎性肾病症状。可有高血压、水肿、大量蛋白尿。病理改变以系膜增生性肾炎为多见，其次为轻微病变及局灶增生性肾炎。少数病例呈弥漫增生性肾炎及灶性新月体形成，有时肾小球基膜变薄，该病定义即在免疫病理中显示单纯 IgA或以IgA为主的免疫球蛋白沉积于肾小球系膜区。一般呈颗粒状或块状分布，部分病例在毛细血管壁上也有IgA沉积，而遗传性肾炎则无免疫沉积。肾活体组织检查在电镜下无遗传性肾炎的各种病变。

　　小儿遗传性慢性进行性肾炎并发症：

　　疾病后期发生高血压、肾功能进行性减退，发展为肾功能衰竭。神经性耳聋也呈进行性加重。同时有视力减退、近视、斜视，白内障。此外还并发食管、支气管、**器平滑肌瘤。

　　小儿遗传性慢性进行性肾炎治疗：

　　西医治疗

　　遗传性慢性进行性肾炎为先天性遗传性疾病，至今尚无特效治疗。

　　1.一般治疗

　　以对症、控制并发症为主，积极预防继发性尿路感染，防止过度疲劳及剧烈体育运动。遇有感染时，避免应用肾毒性药物。动物试验表明，严格控制蛋白、脂肪、钙、磷摄取，对延缓肾功能减退和抑制肾小球病变的进展有帮助。

　　2.终末期肾功能衰竭阶段

　　则依靠透析疗法维持生命，等待肾移植。由于Alport综合征病人体内缺乏基膜抗原，在肾移植后可产生抗GBM的抗体，以致移植肾发生抗GBM肾炎（Goodpasture综合征）。故有作者主张对这些病人进行肾移植后，应密切追踪尿常规、肾功能及血清抗GBM抗体，至少追踪1年。

　　3.基因治疗

　　部分Alport基因已被确定，使下一步基因治疗成为可能，但真正实施基因治疗尚有待时日。

　　小儿遗传性慢性进行性肾炎预防：

　　本症属一种家族性慢性进行性肾炎，约85%遗传性慢性进行性肾炎病人为性连锁显性遗传，为基因突变所致；其余病人为常染色体隐性遗传和常染色体显性遗传，前者致病基因为COL4A3或COL4A4基因，而后者具有遗传多源性。因此，应详细进行家系调查，做好遗传咨询，进行生育指导。遗传性疾病是影响婴儿和儿童健康的重要原因，影响出生人口的素质。为降低和扭转出生缺陷的发生率，预防应从孕前贯穿至产前

　　1.婚前体检在预防遗传性疾病中起到积极的作用

　　作用大小取决于检查项目和内容，主要包括血清学检查（如乙肝病毒、梅毒螺旋体、艾滋病病毒）、**系统检查（如筛查宫颈炎症）、普通体检（如血压、心电图）以及询问疾病家族史、个人既往病史等，做好遗传病咨询工作。

　　2.孕妇尽可能避免危害因素

　　包括远离烟雾、酒精、药物、辐射、农药、噪音、挥发性有害气体、有毒有害重金属等。在妊娠期产前保健的过程中需要进行系统的出生缺陷筛查，包括定期的超声检查、血清学筛查等，必要时还要进行染色体检查。一旦出现异常结果，需要明确是否要终止妊娠；胎儿在宫内的安危；出生后是否存在后遗症，是否可治疗，预后如何等等。采取切实可行的诊治措施。