西医治疗Rh血型不合的方法(4)
f.记录和观察：要严格按表记录各项指标。
B.换血途径：
a.脐静脉：
脐静脉插管：脐带剪剩3cm左右，插管时提起脐带与下腹皮肤呈30o～45o角，略偏左腿，导管插入时，方向稍偏右上方约30o角，可与腹内脐静脉成一直线。为了避免血块被推入静脉内，故要边插边抽。导管插入脐轮5cm左右，血流顺利抽出，通常已达门静脉左支，即可扎紧脐带线固定导管。导管插入深度只求达到顺利换血为度，如插入9cm可达心脏则能引起心律失常。
脐静脉切开：脐带脱落断面愈合不能利用者，则在腹壁上做腹膜外脐静脉切开。在脐孔上1cm处，局麻后做1.5cm长的横的半圆形切口，逐层切开皮肤、皮下脂肪、分离组织、剪开筋膜。在正中线稍偏右处找灰白色脐静脉，脐静脉很宽，直径有4～5mm，按静脉切开插管法操作进行脐静脉插管。
近年来有较多建议用双血管同步换血的，其中的广州市儿童医院赵宁等1992～1997年用Wiener法治疗新生儿溶血病13例，效果良好。该法抽血桡动脉，每次10～20ml，然后用肝素液推注后间歇 5～8min。输血用周围静脉均匀输入，用输液泵控制速度，该法胆红素下降59%，换血后黄疸平均7天消失，均未发现并发症痊愈出院。
除此之外有用脐静脉和周边静脉，两侧周边静脉看来均不及用桡动脉好。且此一家有13例之多，此法避免了用脐静脉比较复杂的办法，且双侧用同步输血避免了死腔失血200～300ml，且脐静脉插管深及心脏，有造成心跳暂停或不齐的危险，但脐静脉直径有4～5mm宽，是个宽大的血管，可以利用，而且只用脐静脉继发感染的可能性较少。
b.中心静脉：如导管不能插入脐静脉时，可采用肘前窝的中心静脉，这条途径可留做再换血时用。而中心静脉导管的位置应用X线定位。而脐静脉导管在换血过程中常要移动，不需要用X线检查。
c.大隐静脉：必要时也可用大隐静脉切开，导管向上通过股静脉进入下腔静脉，但此静脉近会阴部，容易污染而感染，且不像脐静脉可以反复多次应用。
C.测静脉压：将导管与注射器分离，垂直提起之，在手术野立置以厘米尺(0点在皮肤)，根据血柱高低从标尺上读出数即为静脉压，正常新生儿静脉压在8cmH2O时，要考虑有血量过多的充血性心力衰竭的可能，宜多抽少注，以降低静脉压。静脉压低时说明血容量不足，宜少抽多注，一般出入量差额不超过60～70ml。待静脉压恢复正常后，如有缺额再行补上。
换血开始及终了时各采血标本一次：分别留送血清胆红素、红细胞计数及血红蛋白、血糖等化验。了解换血效果以及预防低血糖。必要时可加做血细胞比容、血小板、血浆总蛋白、血清电解质(钾、钠、氯、钙)和留一管抗凝血放入冰箱备查。
D.换血量及速度：换血量通常为新生儿全部血容量的2倍。新生儿血容量通常为80ml/kg左右，因此换血量为150～180ml/kg。但亦有人通过对比观察认为每次换80ml/kg效果与160ml/kg无异。换血过程中每次更换血量为10～20ml，这个量是根据新生儿对换血的耐受力而决定的。每次交换量决不能超过总换血量的10%，通常每次量开始用10ml，如全过程进行顺利，新生儿体重>2kg者，则以后每次可交换20ml，换血时间为1.5～2h。双倍血容量换血可换出85%～90%的致敏红细胞及降低循环中60%的胆红素和抗体。
E.换血的危险性及并发症：换血时要思想集中，操作轻巧，温度调节换入血的稀稠等细小枝节问题均得审慎思考。换血病例的死亡率与手术者操作熟练程度关系较大。换血期间可发生以下一些并发症。
a.最多发及主要的危险是心力衰竭，所以要注意抽注不能大，注意抽血时要轻柔，注血时不要用力，要定时测量静脉压，如过高则要多抽少注。如同时有需要进行持续静脉补液者应减慢流速，否则会干扰静脉压。
b.库血未经逐步复温而立即输入，可引起心血管功能障碍。一般将血瓶置于室温下预温，应保持在27～37℃，如血瓶外加用温水不能超过37℃，以免溶血。国外有螺旋管置水浴箱中使换入的血液加温至30～37℃，据称效果满意。使用陈旧的血(3天以上)，血清钾含量高;高血钾可引起心室纤维性颤动，心脏停搏。
c.脐静脉插管时，出血不顺是最常遇到的问题，术者需要转动导管或前进后退，以便取得通顺位置。但企图强立推动导管通过，脐静脉穿孔可引起出血或进入腹腔和肝脏，故导管尖端要修剪圆润，以减少这种可能，由导管顶端与心肌接触或由于迅速直接向心脏灌注血液引起反复的心律失常。
d.换血过程中切忌有空气和凝血块注入，静脉导管不可开口放置在空气中，量静脉压时必须注意;患儿哭闹或深喘气可吸入空气，造成空气栓子。导管插入前应装满盐水，可指示导管内液体的流向。导管插入后先抽血，可避免脐静脉的小血块推入引起血栓。
e.用肝素作为抗凝剂者，肝素用量不能过大，以免引起出血和血小板减少。
f.换血时应严格执行无菌操作，防止引起败血症感染。换入血液虽经事前各项检验，但血清性肝炎尚难完全排除。
g.坏死性小肠结肠炎及肠穿孔，是由于换血过程中注射血液时门静脉系统产生反压，破坏血流到肠道引起缺血和坏死，甚至肠壁穿孔的后果。
