西医治疗Rh血型不合的方法(3)
d.对瘦小患儿可采取俯卧式或用单面光疗，以免骶尾骨损伤。对于特别好动者，可肌注苯巴比妥，既可减轻黄疸又减轻体力消耗，防止擦破皮。
(2)换血疗法：是治疗溶血症引起高胆红素血症的最迅速的方法，它的主要目的是换出致敏红细胞，移出抗体和降低血清胆红素以防止胆红素脑病。同时还可纠正贫血，防止心力衰竭。由于换血偶有心力衰竭、血栓、空气栓塞和继发感染等合并症，所以必须严格掌握指征。
①指征：一般临床多是先光疗，一旦发现光疗效果靠不住，就考虑换血，所以两法的指征需要连续起来考虑(图1)。
②选血：
A.Rh血型不合时用Rh阴性血，如Rh(抗D)溶血无Rh阴性血时，不得已可用无抗D(IgG)的Rh阳性血，此时换入的血液被Rh IgG破坏影响疗效，但至少也能换出相当量的胆红素及抗体，同时消耗游离的Rh抗体使溶血早期停止。重要的血液应与母亲血清无凝集反应。
B.对有明显贫血和心衰的患儿可用血浆减半的浓缩血来纠正贫血和心衰，只需在换血时插入长针头输血。一般换血时可先用上层血，用其丰富的白蛋白结合更多的胆红素，以便换出，而换血结束时可换人较多的红细胞以纠正贫血。如在换血前1h注入白蛋白1g/kg，可使胆红素换出量增加40%。
C.应选用新鲜血，但应先置室内预热，使与体温接近。但Rh(+)血甚为难找，应急时可用冻血，可节省时间，经验证明可靠、安全，冷冻血中2，3磷酸甘油酸不像储存72h的新鲜血一样降低而它的含量与新鲜血相当，具有较强的携氧能力。但有堵管的问题，须加少量肝素，还有冷冻血一样经20% ACD液的稀释，易造成贫血。均可用3份洗涤压积红细胞加2份血浆，即可纠正。
③抗凝剂：
A.肝素：抗凝能力强，每100ml血只需加3～4mg肝素，大多数新生儿肝素可在6h内分解，通常换血后须按血量所需肝素量减半给硫酸鱼精蛋白中和之，因另外半量肝素已随血换出被肝脏代谢，肝素作用时间短，24h内作用消失，故无精蛋白(硫酸鱼精蛋白)也可不用，另外肝素血血糖很低，换血时可发生低血糖，每换100ml血可通过脐静脉给50%葡萄糖液5～10ml。
B.枸橼酸右旋葡萄糖保养液，使用也方便。但保养液占血量的1/5，血液被稀释，换血后贫血不易纠正。有人认为枸橼酸与钙结合，造成低钙血症，但不超过10min后又恢复正常。故传统方法每换血100ml注射葡萄糖酸钙既无必要，又无作用。有些学者提出除非有心电图提示有低钙血症，即可不额外补钙。高浓度葡萄糖的ACD血有刺激胰岛素分泌的作用，使血糖降低，应注意。
④换血步骤：
A.换血前准备：
a.人员安排：手术者，助手，观察记录者各一人，另外护士1～2人。手术者负责插管、换血、测静脉压、应急处理整个换血过程的操作和指导。助手协助手术者消毒皮肤、准备器械、插管、固定导管、抽血注血、结扎脐带等操作。观察记录者，除记录手术中情况和出入血量外，并观察患儿状态。如有重要变化时，应向手术者报告并作急救措施。护士负责准备器械和供应敷料、药物、冲洗器械、照料血瓶、接送标本等工作。
b.药物准备：500ml生理盐水3瓶，肝素1支，10%葡萄糖酸钙2支，1∶5000呋喃西林100ml，10ml生理盐水5支, 精蛋白(硫酸鱼精蛋白)1支，急救备用药品等。
c.器械准备：大字形五通活塞2只，20ml换血注射器4副，换血塑料管宜20cm长，长度宜短，插管进入脐轮最多9cm，脐轮处量静脉压不到 11cm，管不宜过长，因每次抽注血必须丢掉一部分血是管内死腔，管长了，浪费太多。管外径要有0.4cm，因脐静脉直径有0.5cm，早产儿管径略小些，前端要修剪使钝圆以免太尖了容易穿孔，在靠管前端处要剪侧孔2、3个，以免管端抵住血管壁而不出血，数量要两根。容器3只(盛放盐水、废血、肝素盐水)。长针头4只(套橡皮管)，钢尺1把(测静脉压)，探针2只，毛巾钳4把，蚊式钳8把(直、弯各4把)，持针钳1把，眼科小解剖镊1把，眼科中解剖镊 2把(有齿、无齿各1把)。眼睑拉钩2把，3号刀柄1把，小组织剪刀1把，小尖头剪刀1把，“0”号丝线1圈，细圆针2只，直血管钳2把(消毒皮肤用)，10ml、5ml、2ml针筒若干副，滤血器2副，标本试管4支。
在无大字形五通活塞等器械时，接上两只三通活塞串联起来进行换血;但衔接处易发生凝血块阻塞。用涂过硅油的大字形五通活塞，两只注射器可同时抽血或注血，保持两种血液经常流动于活塞各个通道间密闭进行，可减少血液凝结和污染的机会。
d.体位及其他：新生儿换血时应放置在远红外保暖床上，取卧位，暴露手术部;手脚分别用夹板棉垫绷带固定，换血大部分采用脐静脉，如脐带老化或干燥，可用盐水浸泡30～60min软化，易将导管插入静脉。术前应安置心率监护，或心前区放一听诊器用胶布固定之，以便术中进行监测。患儿术前停喂奶1 次，或抽出胃内容物，以防呕吐后再吸入。
e.换血开始前及换血过程中，注射器、活塞塑料管装配后，放入肝素生理盐水内(200ml盐水加肝素6～8mg)抽注滑润。五通开关的各个通道与换血注射器、塑料管和出入血橡皮管接妥，放好废血盆。
