小儿充血性心力衰竭解析与治疗(4)
6、血管扩张剂
血管扩张剂可改善急、慢性心力衰竭患者的心脏功能，增加心搏量，其主要原理是扩张动脉阻力血管及静脉容量血管，减轻心脏的负荷，以减轻后负荷为主。血管扩张剂可分三类
①扩张静脉容量血管如硝酸甘油、硝酸异册梨醇，使升高的左室舒张末期压降低，减轻肺瘀血；
②扩张小动脉如酚妥拉明、肼苯达嗪，使体循环血管阻力下降，从而增加心输出量；
③扩张小动脉及静脉，具有联合作用，使肺淤血减轻，心输出量增加，如硝普钠及哌唑嗪（prazosin）。由于心脏的前后负荷减轻，提高心搏量，减少肺充血，改善心肌能量的消耗和心肌的电稳定性，以致减少室性过速性心律紊乱。在使用血管扩张剂过程中密切监测血压、心率的变化。有条件监测血液动力学变化则更为理想。血压变化与药物种类、剂量、给药速度及病情基础有关。
应避免使血压明显下降而加重心肌缺氧。一般以收缩期血压下降1.33kPa（10mmHg）左右为宜。扩血管药物只有在不太影响动脉血压的情况下，才能收到改善血液动力学方面的效果。治疗前血压偏低者不是应用血管扩张药物的禁忌，当血液动力学改善之后，心搏量增加，血压反而可能回升。应用血管扩张药物时，心率一般变化不大，应先从小剂量、低速率开始，效果不明显时，再逐渐加量，常用的血管扩张药物有
（1）硝普钠（sodium nitroprusside）：选择性直接作用于血管平滑肌，使小动脉和小静脉壁的张力降低，对前者作用较强，从而减轻前后负荷。作用快，作用时间短，故需静滴给药。一般用量为0.25～8μg/（kg·min），可以0.25μg/（kg·min）开始，逐渐增加用量，至平均动脉压下降 0.667～1.333kPa（5～10mmHg）或临床症状改善，一般为2.5μg/（kg·min）。停药时，也应逐渐减量，或口服哌唑嗪以维持疗效。滴注硝普钠可产生氰化物，与血红蛋白结合形成氰化高铁血红蛋白，产生毒性反应。凡用药超过72小时以上者，应检测血液硫氰酸盐值，达 5～10mg/dl即可出现毒性反应：恶心、呕吐、乏力，血浓度更高高时发生定向力障碍，精神症状，木僵甚致抽风。硝普钠遇光降解，用时应避光，随配随用。
（2）酚妥拉明（苄胺唑啉，phentolamine,regitine）：为α肾上腺素能受体阻滞剂。主要扩张小动脉，减轻后负荷，降低周围血管阻力，增加周围血容量，对静脉容量血管作用较小。此外，还有正性肌力及变时性作用，作用迅速，持续时间短，宜静滴给药，静注15分钟后作用消失。一般可用5～10mg加入100～200ml葡萄糖液内静脉点滴，从每分钟10滴开始或用0.1～0.3mg/（kg·次），溶于20ml葡萄糖液内，于10～15分钟缓慢静脉注射，年长儿1次量不应超过10mg，必要时可每隔0.5～1小时重复1次，或1～2μg/（kg·min）静滴。对重症左心衰竭、肺水肿疗效好。此药缺点是易致心率加快，突然出现低血压，亦可致心律失常，用时应密切观察。
（3）哌唑嗪（prazasin）：为α-肾上腺素能受体阻滞剂，使小动脉及静脉扩张，可减轻心脏负荷，以减轻后负荷为主。口服后作用可持续4～6小时，用量首剂 5μg/（kg·次），每6小时1次。副作用有头晕、疲乏、无力、心慌、头痛等，病人服用首剂时，易发生体位性低血压，而以后服用首剂时，易发生体位性低血压，而以后服用则无此反应。有人报告应用静滴硝普钠治疗6例严重充血性心力衰竭，经用常规洋地黄利尿剂无效的患者，其原发心脏病为先天性心脏病术后及充血性心肌病，其中4例经静脉滴硝普钠症状改善，停用硝普钠后，除每日用洋地黄及利尿剂外，仍继续用口服哌唑嗪维持治疗，均获不同程度好转，心衰控制，心胸比例缩小。
其他血管扩张药尚有硝酸甘油、二硝酸异山梨醇酯、肼苯哒嗪、苯苄胺等，在儿科临床尚属于试验阶段。
（4）血管扩张剂与儿茶酚胺类药物的联合使用：有的作者报告将血管扩张剂与儿茶酚胺类药物联合应用，如硝普钠与多巴胺或硝普钠与肾上腺素并用，有时取得的效果比单用其中一种药物好。特别是对心力衰竭伴有低血压者更为适宜。小剂量多巴胺可以增加心搏量，避免血压过分下降。
据报告应用硝普钠 1.5～10.8μg/（kg·min）与肾上腺素〔0.15～0.45μg/（kg·min）〕联合治疗心内直视手术后低排量心力衰竭患儿13例，获得明显效果。单用硝普钠治疗时心脏指数虽稍有增加，但未超过2L/（min·m2），加用肾上腺素后，心脏指数均上升，全部超过2L/（min·m2）。对慢性充血性心力衰竭的成人患者，应用硝普钠（40～100μg/min）和多巴胺〔5～7μg/（kg·min）〕也获得左心功能的改善，较单用硝普钠或单用多巴胺所获得的效果显着。扩血管疗法主要用于强心、利尿等疗效不着的较顽固的心力衰竭患者。
7、血管紧张素转移酶抑制剂
其治疗心衰的主要机制是抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统的过度代偿作用。通过抑制血管紧张素转移酶的活性，使血管紧张素Ⅱ生成减少，从而小动脉扩张，外周阻力下降，后负荷降低；再则醛固酮生成减少，水钠潴留减轻，前负荷降低，心功能得到改善。另外，血管紧张素转移抑制剂尚有一些非血管紧张素依赖作用
① 影响激肽彩放酶激肽系统，使缓激肽不平升高。缓激肽有扩张血管作用，尤其在肾脏局部作用更明显。
②便前列腺素合成增加，血管扩张，肾功能改善，利尿加强，导致前负荷下降，左室充盈压降低。
③减弱交换感神经兴奋怀，抑制去甲肾上腺素的分泌，使血管收缩作用减弱。
④抑制血管加压素的作用。转换酶抑制剂治疗心衰已取得显着效果。常用制剂用
（1）卡托普利（captopril）：又称开搏通、巯甲丙脯酸。口服65%～75%经胃肠道吸收，1小时后血浓度达峰值，血浆半衰期1.9±0.5小时，8小时后血中已检测不出，经肾排泄。每日应服药3～4次。尿毒症者血浆半衰期延长。与地高辛合用可使后者血浓度提高10%左右，但地高辛毒性作用并未增加。用于治疗心衰时，体内钾总含量及血清钾浓度增加，故应少补钾盐，并慎用贮钾利尿剂。
应用卡托普利后，近期血流动力学效应：体循环和肺循环阻力下降；肺毛细血管楔压下降；心脏指数、每搏指数均有增加；心肌氧耗减少，改善氧的供需比率。病人气急、乏力等症状减轻，心功能改善Ⅰ～Ⅱ级，活动耐力增加，尿量增多，并减少心衰时心律失常的发生率，这可能与纠正低钾及抑制交感神经兴奋有关。无期效应：仍维持近期血液动力学方面的改善，心功能更加好转，心胸比例缩小。
口服用量新生儿每次0.1mg/kg开始，日2～3次，然后逐渐增加至1mg/（kg·d）。婴儿及学龄前儿童0.5～5mg/（kg·d），分3次服。青少年每次6.25～50mg，日2～3次。开始量宜小，并应监测血压，以后渐加量，大多数患者能耐受，副作用较少见。副作用有低血压、粒细胞减少、味觉异常、口腔溃疡、皮疹、发热、蛋白尿及肾功能损伤。原有病态窦房结综合征者，易发生严重心动过缓。
（2）依那普利（enalapril）：又称乙丙脯氨酸。与卡托普利比较有以下不同点
①起效时间慢，口服后4小时达峰值，半衰期长约33小时，每日服药1～2次即可。
②用药后血压下降较明显，应监测血压，而其他副作用较少。
口服开始剂量每日0.1mg/kg，分2次，逐渐增至0.5mg/（kg·d）。曾报道依那普利治疗严重心衰婴儿8例，年龄4天～12周，其中左向右分流为主的心肌炎各1例。经治疗2周后，除心骨炎1例外，余7例心衰均明显好转，低钠血症恢复，血尿素下降。首剂用药后血压下降均＜1.3kPa（10mmHg）。平均剂量为0.26mg/（kg·d）〔0.12～0.43mg/（kg·d）〕。
血管紧张素转移酶抑制剂可与地高辛，利尿剂联合应用。临床用于扩张型心肌病、瓣膜病变和左向右分流型先天性心脏病并发心力衰竭均有效。与一般血管扩张剂比较有以下优点
① 疗效持久。
②不激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统。
③不增强交感神经活性。
④不引起水钠潴留。
⑤改善心肌代谢，并可使肥厚的心肌回缩。因此，血管紧张素转移酶抑制剂在心力衰竭的药物治疗上具有独特的地位。
8、急性左心衰竭肺水肿的治疗
①采用迅速作用的强心甙如地高辛、西地兰或毒毛旋花子甙K静脉注射，以增强心脏收缩力，增加心搏量，同时用强利尿剂如速尿、利尿酸，促进钠及水的排泄，消除肺水肿。
②给氧，如病儿有泡沫状痰液，可使氧通过含有乙醇的雾化器，口罩给氧者乙醇浓度为30%～40%，鼻管给氧者乙醇浓度为使泡沫破裂，增加气体与肺泡壁的接触面，改善气体交换。必要时应用人工呼吸机或面套加压呼吸，使肺泡内压力升高，超过肺毛细血管压以减轻肺水肿。
③用吗啡或其它镇静剂解除烦躁不安，休克、昏迷及呼吸衰竭者忌用。
④减少肺循环血量，病儿取坐位或半位坐，下肢下垂，以减少静脉回流。还可采用止血带束缚四肢，止血带压力以低于动脉舒张压之间，每15分钟轮流将一肢体的止血带放松。
⑤静脉滴入血管扩张剂或血管扩张剂与正性血管收缩的药物联合应用。
9、改善心室舒张功能
心室舒缓性及顺应性下降，舒张期心室充盈障碍，可导致心衰。如肥厚型心肌病、限制型心肌病均不宜用传统治疗心衰的正性肌力药物。肥厚性心肌病可用β阻滞剂或钙拮抗剂，前者如心得安2～4mg/（kg·d），分3次。后者如异搏停3～6mg/（kg·d），分3次，或稍苯吡啶、硫氮酮等。均应从小量开始，逐渐增加。限制型心肌病主要用利尿剂等对症治疗。
10、其他药物治疗
⑴肾上腺皮质激素：有强心、抗醛固酮、对抗抗剂尿素的作用，直接作用于肾脏抑制钠离子回吸收，对急性左心衰竭及顽固性心力衰竭治疗有肯定疗效。采用静脉给药，氢化可的松5～10mg/（kg·d），溶于5%葡萄糖液缓慢静滴，短期应用，心衰控制即应停药。
⑵极化液及能量全剂：极化液（10%葡萄糖10ml中，加10%氯化力争上游3ml和普通胰岛素4U）及能量保剂（辅酶A50mg、三磷酸腺苷20mg和细胞色素X30mg）可改善心肌代谢，作为辅助治疗。近年应用辅酶Q10治疗充血性心力衰竭有一定效果。
11、病因治疗
控制心力衰竭的同时，必须进行病因治疗。例如急性风湿热需用抗风湿药物如肾上腺皮质激素及阿司匹林。部分先天性心脏开门见山可施行手术。高原性心脏病病程迁延者，经过治疗使病情稳定后应及早转往平原地区。侵略或缺乏维生素B1时，应输血或供应大量的维生素B1。
小儿充血性心力衰竭预防：
细菌病毒感染、劳累和精神激动是诱发心力衰竭的主要因素，应积极防止。对有些病例应长期应用洋地黄维持量以防止发生心力衰竭。
