小儿充血性心力衰竭解析与治疗(3)

　　4）利尿：心力衰竭时使用洋地黄可发生利尿作用，其主要原因为心搏量增加，肾血流量增多，肾滤过率增加而产生利尿，另外洋地黄直接作用于亨利襻升支及远球小管，抑制钠的回吸收而产生利尿作用，但洋地黄直接利尿作用是轻微的。

　　（2）洋地黄类药的制剂及用法：常用的洋地黄类药物可分两大类，即作用缓慢类及迅速类。作用发生的快慢与消失的快慢成正比。常用的缓慢类药物有洋地黄毒甙；快速类有异羟基洋地黄毒甙（地高辛）、毛花洋地黄甙C（西地兰）及毒毛旋花子甙K，其用量见表1。

　　洋地黄毒甙口服后在肠道几乎100%吸收，故口服量与注射相同。口服洋地黄毒甙后26%进入肠-肝循环。半衰期为5～7天。主要是肝内代谢，水解为无强心活性的产物排出体外。每日排泄体存量为15～20%。地高辛口服后约80%经小肠吸收，故注射量应较口服量小，约为口服量为2/3。6.8%进入肠肝循环，半衰期约1.5天。每日排泄体存量的33%。

　　大部分以原形由肾脏排出体外，故肾功能不全者易致中毒。西地兰供静脉注射用，口服吸收不规则，肌注吸收慢，不能达到快速作用的效果，主要由肾脏排泄，半衰期与地市辛一致。毒毛旋花子甙K注射后3～5分钟开始作用，24小时作用完全消失，主要以原形由肾脏排泄。毒毛旋花子甙G较前者作用大，其用量应较小。各类洋地黄制剂的排泄率与体存量呈一定的比例，因此，按每日固定量的办法计算体存量显然不妥当的。

　　洋地黄正肌力作用与用量呈线性关系，即小剂量洋地黄就可以增加心肌收缩力，随着剂量增加，正肌力作用也增加，直至出现中毒为止。因此，凡使用洋地黄后能达到最好疗效者，即可认为已经洋地黄化。随后每日可给予一定量的药物，以补充每日因代谢排泄所丢失部分，心力衰竭获得基本控制的临床表现为：①心率、呼吸减慢；②肝脏缩小；③尿量增加，浮肿消退或体重减轻；④心脏回缩；⑤食欲、精神好转。

　　为减少洋地黄中毒的发生，现已趋向将化量调低。并提出采用每日维持量疗法。洋地黄的每日排泄量与体存量是相关的，即体存量多则清除多，体存量小则清除小。首先不给“化量”，而每天给予维持量，经过4～5个半衰期，即可达稳定而高效的血浆浓度，即每日口服量与清除量相等的动态平衡，与先给“化量”再给维持量所能达到的血浆浓度相同。如地高辛的半衰期为1.5天，连续给予维持量6～8天之后，洋地黄毒甙半衰期较长（5～7天）须经1个月左右，即可达到稳定的血浆浓度。但婴幼儿发生衰常急性起病，病情发展快，故对较重的心力衰竭患儿仍先给予洋地黄化，以迅速纠正心衰。

　　在洋地黄化临床取得满意的效果后，改为用每日维持量，以维持稳定的血浆浓度。有证据表明婴儿及儿童对洋地黄的敏感性比成人低，因而按单位体重计算对洋地黄的耐受量比成人大，随着年龄的增大，对洋地黄的敏感性增加，因此，小儿的剂量相对比成人高，其机理不明，但是，新生儿和未成熟儿因肝、肾功能不完善，对洋地黄的敏感必不良风气，易致中毒，故用量想到宜偏小。洋地黄维持量应维持多久须视心力衰竭的原因能否解除而定。病因在短期内即可控制的，往往不需要维持量，或用数日即可停止，如重症肺炎并发心力衰竭等。病因一时难于控制及心脏代偿功能差的，就需要长期服用洋地黄维持量，可达数月或数年，如风湿怀心脏病并发心力衰竭、心内膜弹力纤维增生症等即属于此类。随着患者的体重及年龄增长，维持量也相应增加。

　　洋地黄类药物的选择，视病情轻重缓急而定，儿科多用地高辛。在一般性充血性心力衰竭，可采用每日维持量疗法，口服地高辛，新生儿8～10μg/kg，婴幼儿10～15μg/kg，学龄儿8～10μg/kg，分2次服。病情较重者，口服地高辛首次量为洋地黄化量为1/2，余量分2次，6小时服1次。急性充血性心力衰竭、急性肺水肿、病情危急或昏迷、呕吐不能进食者，可注射作用迅速的洋地黄制剂，1次由静脉注入地高辛化量的1/2，余1/2分2次，每隔4～6小时1次。如需要维持疗效，可于末次用药12小时后口服地高辛维持量。近年报道用 β-甲基地高辛治疗小儿心衰。该剂口服吸收完全，用药后15分钟起作用，4小时后血药浓度下降，半衰期2～8小时，作用可维持8天。其他药理作用同地高辛。由于口服吸收完全，半衰期略长，故用量应较地高辛减少1/4～1/5。

　　（3）洋地黄毒性反应：洋地黄的治疗量与中毒量相近，约为中毒量的60%。心力衰竭越重，心功能越不好，则治疗量与中毒量越接近，故易发生中毒。肝肾功能发生障碍、电解质紊乱、低钾血症、低镁血症、高钙血症、心肌炎、心肌代谢障碍及大量利尿之后，均易发生洋地黄中毒。

　　洋地黄的毒性反应如下

　　①胃肠道症状为恶心、呕吐。

　　②心律失常，以Ⅰ度房室传导阻滞、Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞（文氏现象）、室性及房性过早搏动、非阵发**界性心动过速、严重窦性心动过缓及窦房阻滞为多见，其他尚有阵发性室上性心动过速伴房室传导阻滞及Ⅲ度房室传导阻滞等。

　　③神经系统症状为嗜睡、昏迷及色视等，比较少见。用各种强心甙（如各种洋地黄毒甙及毒毛旋花了甙）时，往往无胃肠道中毒反应，常出现心律失常。用洋地黄前后最好做心电图检查，以便及时发现毒性反应。

　　应用放射免疫法测定血清中地高辛的浓度可辅助洋地黄中毒的诊断。地高辛口服6小时或静注4小时后，在心肌组织中的含量和血清浓度的比例比较恒定（如地高辛为33∶1），应在此时采血测定。临床应用一般治疗量地高辛有效的血清浓度儿童为1.3ng/ml，婴儿2.8ng /ml。一般认为如地高辛血清浓度儿童＞2ng/ml，婴儿＞3ng/ml，新生儿＞4ng/ml为洋地黄中毒。虽然血清治疗浓度和中毒浓度之间有一定重叠，但一般认为用放射免疫法测定血清浓度为一种有价值的方法。但最后仍需结合病情及临床情况来确定是否有洋地黄中毒。测定地高辛血清浓度除可协助洋地黄中毒之诊断外，尚可提供以下情况

　　①地高辛用量是否充足；

　　②意外服用地高辛的早期诊断；

　　③肾功能衰竭患者地高辛用量的监察。有人发现用放射免疫方法测定未接受地高辛药物之婴儿血清，其地高辛浓度竟达0.35～1.5ng/ml此现象如何解释尚未得出结论。

　　一旦出现中毒反应，应立即停用洋地黄及利尿剂，较轻者可口服氯化钾1～1.5mmol/（kg·d）〔75～100mg/（kg·d）〕。严重心律失常者应在心电图观察下由静脉点滴氯化钾溶液（5%葡萄糖溶液500ml内含氯化钾20～40mmol）每小时滴入0.5mmol/kg，总量不超过2mmol/kg。一旦心律紊乱消失或出现高钾心电图改变，应立即停止注入钾剂。患高钾血症及肾功能衰竭者忌用静滴钾剂。由于洋地黄中毒引起Ⅲ度房室传导阻滞时或接近Ⅲ度房室传导阻滞时，则禁用氯化力争上游静滴，以免钾离子更促进传导障碍而造成危险。

　　苯妥英钠静脉注射对洋地黄中毒而造成危险。苯妥黄钠静脉注射对洋地黄中毒引起严重室性主律异常，效果较好，一般剂量为2～3mg/（kg·次），溶于5%葡萄糖液10ml于5～10分钟内缓慢静注，年长儿首次量一般用100mg，无效时10～15分钟后可重复，最多不超过3次。利多卡因对纠正室性心律效果也较好，每次静注1mg/kg，必要时10～15分钟重复使用，总量不超过5mg /kg，有效可静脉滴维持20～3μg/（kg·min）。对Ⅱ度及Ⅲ度房室传导阻滞可用阿托品0.01～0.03mg/（kg·次），静脉注射，必要时采用人工心脏起搏器。近来应用地高辛特异抗体治疗大剂量高辛中毒引起的严重高血钾、中枢神经抑制及Ⅲ度传导阻滞，获得良好的效果。根据地高辛体存量折算抗体用量，大约1mg地高辛需用100mg地坑辛抗体。

　　（4）使用洋地黄的注射事项

　　①了解患儿在2～3周内洋地黄使用情况，所有剂型、用量及用法等。

　　②掌握洋地黄地用法及用量，至少应熟悉一种口服及一种静脉制剂的用法及用量，因洋地黄中毒常由用量不当所引起。

　　③洋地黄化量及维持量必需对具体病例作具体分析，计算量仅供参考。

　　④了解引起洋地黄中毒的各种原因，如电解质紊乱等。

　　⑤用洋地黄前做好心电图检查便于对照。用洋地黄后心电图可出现洋地黄型的ST-T改变（主要为ST段斜行下降及T波降低或双向；QRS波主波方向向下的导联，则ST段斜行上升及T波起立或双向）。及Q-T间期缩短，这种洋地黄中毒及过量，只有出现心律失常才能诊断为洋地黄中毒。用药前后一系列心电图检查可做为诊断洋地黄中毒的参考。

　　⑥钙对洋在黄有协同作用，故用洋地黄类药量应避免给钙剂，但在低钙血症时，仍可酌情给钙盐注射液。

　　⑦测定血清中洋地黄浓度。

　　3、儿茶酚胺类药物

　　β-肾上腺素能受体兴奋剂如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等，作用于β-肾上腺素能受体，有正性肌力作用，使心肌收缩力加强，心输出量增加。常用于紧急情况，尤其心力衰竭伴有低血压时，心脏术后低心排综合征时。常用的有

　　（1）多巴胺（dopamine）：直接作用于心肌的β1-肾上腺素能受体，加强心肌收缩力，同时可选择性地作用于多巴胺受体，使肾、肠系膜、脑及冠状血管扩张。用药后心脏指数增加，周围血管阻抗下降，肾小球滤过率及肾血流量增加而有利尿作用。多巴胺的作用与剂量相关，小剂量 2～5μg/（kg·min），兴奋多巴胺受体，尿量增加；中等量5～10μg/（kg·min），兴奋β受体，心肌收缩力增强，心率加快，同时扩张肾血管，尿量增加；大剂量＞μg/（kg·min），兴奋α受本，使周围血管收缩，血压上升。用量开始宜小，约1～2μg/（kg·min），其后逐渐加大，可达2～10μg/（kg·min）。

　　（2）多巴酚丁胺（dobutamine）：为新合成的多巴胺侧链诱导体，作用于肾上腺素能受体。对心肌有较强的正性肌力作用。静滴开始时为2～5μg/（kg·min），逐渐增加至10～15μg/（kg·min）。有的报告认为此药较多巴胺疗效显着。

　　（3）异丙肾上腺素（isoprotenerol）：有增加心肌收缩力作用，但有使心率加愉及血压降低之弊。用量为0.05～0.5μg/（kg·min），静滴。

　　（4）肾上腺素（epinephrine）：可提高心脏指数及血压，用量0.05～1.0μg/（kg·min），静滴。上述药物作用快，持续时间短，应持续静滴。静注1～2分钟起效，10～15分达高峰，停药10～15分作用消失。

　　异丙肾上腺素及肾上腺素易致快速心律失常，多用于心动过缓者。

　　4、其他增强心肌收缩力的药物

　　是一类非洋地黄或β受体兴奋的正性肌力药。已用于临床的有

　　（1）近联吡啶酮（amrinone）：可能通过抑制磷酸二酯酶Ⅱ和增加环磷酸腺苷（cAMP）浓度，使细胞内钙离子浓度增加，从而增强心肌收缩力，同时也作用于外周血管，引起血管扩张，减轻前、后负荷。多用于慢性充血性心力衰竭，如扩张型心肌病。口服吸收良好，1小时显效，持续5小时以上。成人口服量，初始每日100mg，分3次，渐增至每日300～600mg。静脉注射首剂0.25～0.75mg/kg，2～3分钟内注入，2分钟显效，10分钟达峰值，持续1～1.5小时。以后用5～10μg/（kg·min）维持。用药后心输出量增加，左室充盈压及外周阻力下降。长期服药40%发生副作用，包括低血压、心律失常、血小板减少、发热、肝炎、胃肠功能障碍及肾性尿崩症。小儿静脉注射首剂0.5mg/kg，以后以5～10μg/（kg·min）维持。儿科应用尚缺乏经验。

　　（2）二联吡啶酮（milrinone）：作用较氨联吡啶酮强10～40倍，副作用少，口服效果好。成人每次口服 7.5～10mg，6小时1次，长期服用未发现上述氨联吡啶酮的副作用。用药后心脏指数增加，肺毛细血管楔压降低，运动耐力增加。也可静脉用药。小儿静脉注射首剂0.01～0.5μg/kg，以后0.1～1.0μg/（kg·min）维持。目前儿科尚缺乏经验。

　　5、利尿剂

　　前负荷增加为心力衰竭一重要生理病理改变，使用利尿剂以减轻前负荷，为治疗心力衰竭的一项重要措施。在应用一般治疗及洋地黄类药后心力衰竭仍未控制时，或对严重浮肿、急性肺水肿的病例，应在使用洋地黄类药物的同时兼用利尿剂。强效利尿剂产生利尿作用，减少血容量，降低回心血量，降低左室充盈压，使肺毛细血管楔压下降，减轻前负荷。急性左心衰竭、肺水肿选用强利尿剂利尿酸或速尿，该药主要作用于亨利氏袢升支，抑制肾小管对钠及氯离子回吸收作用，静脉注射后 10～20分钟开始显效，2小时作用达高峰，可维持6～8小时。慢性充血性心力衰竭一般采用噻嗪类与保钾剂尿剂联合使用，采用间歇疗法以维持疗效，服药4 天，停药3天，以防止电解质紊乱，心力衰竭患者可产生继发性醛固酮增多症，加用安体舒通可使增高的醛固酮降低，增加尿量。浮肿严重及顽固性心力衰竭者，也可用利尿酸或速尿。长期使用任何利尿剂易致电解质失衡，应密切注意。