哮喘持续状态的发病原因与疗法(9)

　　（3）镇静药、肌肉松弛药的应用：对危重哮喘患者在使用气管插管或气管切开行机械通气时要重视镇静药及肌肉松弛药的应用。镇静药能给患者以舒适感，防止人机对抗，降低氧耗和二氧化碳的产生。常用的镇静药物有地西泮（安定）、咪达唑仑（咪唑安定）和丙泊酚（异泊酚）等。如地西泮（安定）常用剂量为 10mg静脉注射；与地西泮（安定）比较，咪达唑仑是一种快速和相对短效的苯二氮卓类药物，注射部位疼痛和血管刺激少，可比安定产生更舒适的催眠作用，同时产生明显的抗焦虑作用。咪达唑仑达到中枢峰效应的时间为2～4min，其消除半衰期约2h，多采用连续输注给药，先静注负荷量 0.025～0.05mg/kg后，以1.0～2.0μg/（kg·min）维持。患者血压低时应慎用地西泮（安定）、咪达唑仑。丙泊酚（异泊酚）具有起效快，过程平稳，不良反应少，镇静水平易于调节，此外，该药还有一定的支气管扩张作用，用法：连续输注给药约50μg/（kg·min），可根据患者镇静状态进行调节。有时尽管已用镇静药，但人机拮抗仍未解决，造成气道高压，甚至PaO2下降，此时需应用肌肉松弛药，但肌肉松弛药不宜时间太长，特别是在合并使用大剂量糖皮质激素治疗的危重哮喘患者，以免产生甾类肌松药综合征，导致撤机困难。

　　（4）关于机械通气的撤离：一旦气道阻力开始下降以及PaCO2恢复正常，镇静药及肌肉松弛药已撤除，症状也明显好转，则应考虑撤机。

　　3、哮喘持续状态的非常规治疗

　　（1）硫酸镁静脉滴注：其作用机制尚未明了，可能与降低细胞内钙浓度致气道平滑肌舒张及其镇静作用有关。常用的方法有

　　①静注：25％硫酸镁5ml加入40ml葡萄糖液中静脉注射，20min左右推完。

　　②静滴法：25％硫酸镁10ml加入5％葡萄糖250m1，滴速30～40滴/min。使用该药时，应注意低血压、心跳减慢的发生。

　　（2）吸入氦氧混合：氦气密度较低，能使哮喘时小气道狭窄及黏膜表面分泌物增多所引起的涡流减轻，从而减低气道阻力，减少呼吸功、氧耗和二氧化碳产量；此外，氦能加强CO2的弥散，从而使单位时间内CO2排出量增加。已有多个研究报道，气道插管或非气管插管哮喘患者伴高碳酸血症性呼吸衰竭时，在吸入氦氧混合气（氦浓度为60％～80％）20min内PaCO2显著降低，pH增高。在治疗过程中需密切监测氧浓度。

　　4、哮喘持续状态的监护

　　重症哮喘能引起呼吸衰竭，如不及时纠正，还可并发心、脑、肝、肾等重要脏器功能衰竭，从而危及生命，此外，在插管进行机械通气时，还应警惕出现机械通气相关肺损伤。因此，在有条件的地方，呼吸重症监护室（RICU）是最好的抢救场所，它集中了有经验的专科医护人员和有关的抢救、监护设备。在重症哮喘患者床边进行连续、密切的生理学及病理学监测，包括及时观察病情变化、心肺等重要脏器的功能变化以及呼吸力学参数等变化，随时采取必要的加强治疗措施，可使患者生命得到最大限度的高质量的保证和支持。

　　二、预后

　　对于哮喘发作前身体基础状况好的患者来说预后良好，而合并肺心病、严重肺部感染、中毒性心肌炎及伴有严重并发症的患者则预后不良。为了减少因延误治疗出现严重的并发症，建议在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟，当患者出现呼吸肌疲劳的迹象，估计PaCO2开始超过患者基础PaCO2值时，就应准备插管上机，以免失去最佳抢救时机。