小儿再生障碍性贫血解析与治疗(3)
（2）慢性再障
①临床：起病缓慢，病程长（1年以上），贫血、出血、感染较轻。
②血象：血红蛋白下降速度较慢，网织红细胞、白细胞、中性粒细胞及血小板值常较急性再障为高。
③骨髓象： A.三系或两系细胞减少，至少一个部位增生不良。如局灶增生良好，则红系常见晚幼红比例增多，巨核细胞明显减少。 B.骨髓小粒中脂肪细胞及非造血细胞增加。
④当慢性再障在病程中病情恶化：临床表现、血象及骨髓象与急性再障相同时，称为重型再障Ⅱ型（SAA-Ⅱ）。
3.根据造血祖细胞培养结果分型
此外，尚有依据骨髓造血祖细胞培养的结果将再障分为4型
（1）造血干细胞缺陷（占50%～60%）。
（2）T抑制细胞增加（占21.4%～33%）。
（3）患者血清中抑制因子增加（约21.4%）。
（4）造血微环境缺陷（约占7.1%）。
小儿再生障碍性贫血诊断：
再障须与白血病、骨髓增生异常综合征、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、严重缺铁性贫血、巨幼红细胞性贫血、脾功能亢进、骨髓转移瘤、嗜血细胞综合征、恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤等鉴别，鉴别的主要依据为骨髓涂片、骨髓活检。
小儿再生障碍性贫血并发症：
重症和病情进展迅速者常并发缺血缺氧和心功能不全表现；并发严重感染和内脏出血，尤其颅内出血常危及小儿生命；若反复输血可致含铁血黄素沉着症，导致重要脏器功能损害；可并发心功能不全、营养缺乏、生长障碍等。
小儿再生障碍性贫血治疗：
西医治疗
由于再障的发病原因与发病机制复杂，每种类型又无特异性实验指标可用于指导临床选药，因此，再障的治疗目前仍然主要采用临床经验进行选药，给治疗带来一定的盲目性。近年来，有关研究再障的新技术不断涌现，如T淋巴细胞亚群（包括T辅助/抑制细胞、自然杀伤细胞、细胞毒T细胞、树突状细胞、B细胞等）、单核/巨噬细胞、CD3 造血干/祖细胞及其亚群的流式细胞仪（FCM）分析，造血祖细胞集落培养等，有望使再障的治疗更具实验依据。
1.急性再障（重型再障）的治疗
（1）去除病因：对一切可疑的致病因素，均应立即停止接触、应用。
（2）防治感染：急性再障预后凶险，病死率可高达80%以上，死亡的主要原因之一是严重感染。因此，积极预防和治疗感染是降低死亡率的重要措施。病人应隔离保护，输注新鲜血浆、人血丙种球蛋白或白细胞悬液，以增加患儿对感染的抵抗力。一旦出现感染，应及早使用强力有效的抗生素。在没有明确病原体感染之前，通常需要广谱抗生素、抗真菌药及抗病毒药联合应用。一旦证实了感染的病原体及其敏感药物，则可根据对病原体敏感的药物进行合理选药。
（3）防止出血：颅内出血或其他脏器严重出血是本病致死的另一重要原因。当血小板计数下降至20×109/L时，出血的机会则大大增加，应积极输注足量的血小板或新鲜全血，要求使血小板数量至少达到20×109/L以上。血小板成分输注，从正常人1单位（400～500ml）全血中可提取1个单位血小板血浆，平均含1011个血小板，输入1个单位血小板/m2能增加1.2万/μl血小板数。肾上腺皮质激素虽然不能增加血小板的数量，但它们具有改善血管脆性的作用，从而有利于减少出血的机会。
（4）纠正贫血：当病情进展迅速，血红蛋<40g/L时，有可能出现贫血性心功能衰竭和组织缺氧的表现，应尽快输血，但输血速度宜缓慢，以防促进心功能衰竭。
（5）免疫抑制药治疗：目前常用的有以下几种药物： ①抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）。作用机制：杀伤抑制性T细胞，促进CD4 /CD8 比值恢复正常；具有丝裂原作用，刺激淋巴细胞分泌IL-3及CSF，促进造血干细胞增殖；可直接与造血干细胞表面受体结合，促使造血恢复。抗胸腺细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG）用法
A.马-ATG（H-ATG）每天10mg/kg，或猪-ATG（P-ATG）每天 15～20mg/kg，或兔-ATG（R-ATG）每天10mg/kg静滴，连用5天，或抗淋巴细胞球蛋白（ALG）每天40mg/kg，持续静滴 12h，连用4天。并加用甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）每天1mg/kg，静脉注射。
B.抗淋巴细胞球蛋白（ALG）每天20mg/kg，持续静滴4～6h，连用8天，继给泼尼松每天40mg/kg，连服5天。后者能克服抗淋巴细胞球蛋白（ALG）的不良反应。通常经治疗1～3个月临床症状及血象改善，有效率达30%～80%，复发率10%左右。
上述方案主要用于急性或重型再障的治疗。本制剂适用于血小板>10×109/L的病例。首次应用前应作过敏试验，用1/10瓶抗淋巴细胞球蛋白（ALG）溶于100ml生理盐水内静滴1h，滴注过程中医务人员必须在场，床旁备有地塞米松、氢化可的松、肾上腺素、异丙嗪等急救药品。过敏反应表现为口周及四肢麻刺感、唇及喉肿胀、支气管痉挛、声门水肿、低血压等。出现过敏反应后立即停止静脉滴注抗淋巴细胞球蛋白（ALG），并加入地塞米松 2～4mg，必要时给予氢化可的松静脉点滴；出现声门水肿立即给予1∶1000肾上腺素0.1ml皮下或静脉注射。一旦发生过敏反应，以后绝对禁止再用本品。在首次给药12h前用异丙嗪1次，静滴抗淋巴细胞球蛋白（ALG）前静脉推注地塞米松4mg，勿用同一输液瓶滴注其他液体及血制品。用药一周末至两周内可发生血清病，出现发热、皮疹（荨麻疹、麻疹样或猩红热样）、淋巴结肿大、关节酸痛，严重表现有面部及四肢水肿、少尿、喉头水肿、哮喘、末梢神经炎、头痛、谵妄，甚至惊厥。一旦出现上述任何表现者均应严密监护，仅有皮疹者则可给予异丙嗪、止痒洗剂等对症处理，较重表现者则可给予甲泼尼龙（甲基泼尼松龙）每天10mg/kg，1次静注，连用3～4天。已知对上述制剂过敏者及存在急性病毒感染者禁用。
