下肢深静脉血栓形成(4)

　　①适应证：A.有抗凝治疗禁忌的下肢深静脉血栓病人； B.抗凝治疗过程中出现较严重 出血的下肢深静脉血栓病人； C.正规抗凝治疗过程中仍发生肺栓塞的下肢静脉血栓病人； D.多次发生肺栓塞的病人； E.需行肺动脉切开取栓的下肢静脉血栓病人； F.检查发现血栓近心 端有飘浮的大的血栓团块的病人。

　　②并发症

　　A.血栓形成：静脉穿刺部位可以继发血栓，由于各种器械不同，其发生率在5%～27%，释放导管越粗，穿刺部位静脉血栓形成的机会越大。另外滤网本身也可形成血栓，造成下腔静脉阻塞，相比之下Greenfield滤网发生率最低，为4%左右，而Simon滤网及Vena Tech滤网引起下腔静脉阻塞的概率较高，达到16%～30%。部分下腔静脉阻塞的病人并无任何临床表现，有少数病人可发生股青肿。

　　B.穿破血管：滤网固定钩穿破血管，损伤周围组织。为防止滤网移位，大多数滤网均有倒钩固定在下腔静脉壁上，如固定钩穿破血管壁，并进而损伤相邻器官，可产生相应的症状，发生率在9%左右。可能受损的器官包括十二指肠、小肠、腹主动脉、胰腺等，并可引起后腹膜血肿。

　　C.滤网移位：滤网一般放置于肾静脉下方，如滤网未能很好地固定，可随血流发生移位，大多数移位的距离在7cm以下，极个别可移位至右心房、右心室，甚至移至肺动脉内。滤网移至心脏内可使心搏骤停。滤网如移至肾静脉下方，一般不会影响肾功能。理论上讲如肾静脉形成血栓可能导致肾功能衰竭，但临床上并无相应的报道。滤网的定位错误也可能是因技术操作失误引起。

　　D.导引钢丝被卡、滤网折断等临床上较少见。

　　③手术方法

　　A.通常选择右股静脉作为穿刺点，也可选择右颈静脉或左股静脉，但颈静脉径路有发生空气栓塞的危险，而左髂静脉解剖的特殊性使左股静脉径路较右侧困难。

　　B.穿刺成功后，送入直径0.035in（英寸）的导引钢丝至下腔静脉，拔出穿刺针，换入扩张导鞘，导鞘直送入下腔静脉，拔出扩张管。

　　C.在导鞘内插入滤网释放器，在X线透视定位下将释放器顶端放于第2腰椎水平。

　　D.抽出释放器中的导管及外鞘，释放滤网，一旦滤网释放完毕，不能再试图移动滤网。E.将导鞘连同释放器一起拔出，穿刺点压迫止血。

　　2.慢性下肢静脉阻塞的治疗

　　下肢静脉血栓形成如静脉管腔未再通或再通不完全即形成慢性下肢静脉阻塞，如果侧支静脉代偿不足，患肢肿胀不易消退，给病人的生活和工作造成很大影响。慢性下肢静脉阻塞的治疗应根据病人的情况选择非手术治疗或手术治疗。

　　（1）机械物理治疗：由于下肢静脉血回流受阻，导致静脉淤滞、组织肿胀，利用弹力绷带或弹力袜，能明显改善病人的症状，减轻患肢胀痛感，加速肿胀消退，并能有效地预防深静脉血栓形成的晚期并发症。弹力袜应选有阶梯压差的医用弹力袜，从踝部向上压力逐渐降低，日间应坚持穿戴，临睡前去除。此方法简单，易于接受，但在下肢静脉血栓急性期时应禁用，以防血栓脱落造成肺栓塞。

　　（2）药物治疗：慢性下肢静脉阻塞的病人仍应给予抗凝治疗，因为有血栓史的病人再次血栓形成的机会很大，抗凝治疗能有效地预防血栓再次形成。一般选用口服抗凝治疗，如华法林，也可用抗血小板聚集的药物如阿司匹林、噻氯匹定（抵克力得）等。中药活血药物如丹参等有助于侧支循环的建立。

　　（3）腔内介入治疗：主要针对大血管，如髂静脉和下腔静脉等。当静脉血栓形成后再通不完全时局部容易形成狭窄，利用静脉造影明确狭窄的部位后，从对侧股静脉插管至狭窄处，用球囊导管扩张，并放置支架，恢复管腔内径。腔内介入方法简单，但只适合大静脉短段狭窄，且支架放入静脉管腔内，本身也是诱发血栓形成的一个因素，远期效果尚不肯定。

　　（4）手术治疗：慢性下肢静脉阻塞一般无需手术治疗，手术治疗方法主要是再建静脉旁路，由于静脉血流的特殊性，使得旁路血管长期通畅率不如动脉血管，因此手术治疗应严格控制适应证。手术前彩超、磁共振静脉造影或常规静脉造影有助于明确静脉病变的部位、范围，盆腔CT检查能排除肿瘤压迫的可能。

　　①手术适应证：经保守治疗无效、有明显症状的下肢静脉阻塞者。

　　②影响静脉旁路血管长期通畅的因素

　　A.旁路血管材料：与动脉旁路手术相同，旁路血管首选自体静脉，自体静脉较人工血管有更好的长期通畅率。最常用是大隐静脉，如将其纵行剖开，再螺旋状排列缝合，可制成较大管径的血管，用于髂静脉甚至下腔静脉旁路手术。对侧的股浅静脉有时也被用作旁路血管，但由此可能造成对侧下肢肿胀或其他并发症。上肢静脉及颈静脉偶尔也被应用。冷冻保存的人异体静脉也开始用于临床，但其远期效果尚待证实。人工血管材料中，聚四氟乙烯膨体（ePTFE）用得最多，因为 ePTFE人工血管可做成任何口径及长度，使用时无需预凝，带支撑环的人工血管受压后不容易塌陷、成角，同时ePTFE人工血管较其他材料有更好的抗血栓形成特性。

　　B.暂时性动静脉瘘：1953年由Kunlin首先提出旁路血管远端建动静脉瘘，可使旁路血管内血流加速，减少血栓形成的机会。实践表明暂时性的动静脉瘘的确能改善旁路血管的远期通畅率。但对有心功能不全的病人，回心血量的增多，会加重心脏的负担。Menawat认为瘘口口径与旁路血管的直径比不应>0.3。动静脉瘘口处可绕一根不吸收的2-0线，并松松地打个结，线头埋在皮下，以便日后容易辨认结扎、关闭瘘口。瘘口的关闭也可通过介入的方法插管栓塞。瘘口关闭时间一般在术后6个月。

　　C.血栓预防措施：如前所述抗凝药物及间歇性腿部充气压迫，能有效地预防血栓形成。手术中在旁路血管远端的静脉找1根属支，插入一细导管，另一端引出体外，术后持续滴注肝素稀释液，通过测定部分凝血活酶时间（APTT），使之不超过正常对照的2倍。48h后拔除导管，通过体表静脉继续给予肝素抗凝治疗，并逐步转为口服抗凝治疗。

　　D.旁路血管的密切观察：手术中当旁路血管建立后，用彩超或静脉造影检查，有助于判断吻合口的通畅情况，如发现问题及时纠正。测定远端静脉压，比较阻断旁路血管前后的静脉压的变化，了解旁路血管对血流动力学的影响。术后1天，通过静脉属支的留置导管行造影检查，可及时了解旁路血管的通畅情况。出院后定期彩超随访，一旦发现问题，尽早予以纠正。

　　③手术方法

　　A.大隐静脉-腘静脉旁路术（May-Husni术）：1954年由Warren和 Thayer首先设计，但未得到推广。直到20世纪70年代由May和Husni再次介绍并加以推广。此术适用于单纯股浅静脉或近端腘静脉闭塞的病例。手术将同侧大隐静脉留作备用，显露远端腘静脉，将该处的大隐静脉切断后，与腘静脉远端行，端侧吻合。吻合时力求精细操作，尽可能不损伤血管内膜，用6-0或 7-0不吸收的无损伤缝线连续缝合。暂时性的动静脉瘘可选择在踝部，将胫后静脉的一支或将大隐静脉与胫后动脉端侧吻合。由于单纯股浅静脉血栓的病人较少，且手术后旁路血管远期通畅率不高，因此本手术目前已很少进行。

　　B.耻骨上静脉旁路术（Palma-Dale术）：1960年由乌拉圭医师Palma首先报道，并由Dale加以推广。此手术适用于一侧髂静脉阻塞、对侧髂股静脉正常且患侧腹股沟韧带下方静脉无血栓、无下肢静脉瓣膜功能不全的病例。另外手术只选择两下肢周径差4cm以上的病例。手术选用健侧的大隐静脉作为旁路血管，大隐静脉要求周径在4mm以上，且不宜选用曲张的静脉。将健侧的大隐静脉游离一段，切断并结扎其属支，留取25～30cm，于其远端切断，将大隐静脉自耻骨上皮下隧道引至患侧股静脉处，用肝素及罂粟碱稀释液扩张大隐静脉后，将它与股静脉用5-0或6-0无损伤不吸收缝线端侧吻合。选择患侧大隐静脉或股静脉的1根属支与股动脉建立暂时性动静脉瘘，另选择1根属支插入细导管作为肝素连续灌注及术后造影的通道（图10）。如自体静脉条件不理想，也可选择8mm口径的ePTFE人工血管作为旁路血管。本手术由于远期通畅率较满意，因此目前仍在不少医疗中心得以开展。

　　C.股-腔静脉、髂-腔静脉、腔-房静脉人工血管旁路术：适用于无法行Palma-Dale 术的单侧或双侧髂静脉血栓、下腔静脉血栓的病例。股-腔静脉旁路术选用10～12mm PTFE人工血管，且应建立暂时性动静脉瘘（图11）。髂-腔静脉旁路术选用14mm PTFE人工血管，下腔-下腔静脉旁路术或腔-房旁路术选用16～20mm人工血管，一般无需建暂时性动静脉瘘，所用人工血管应带外支撑环。由于手术较大，且远期通畅率尚不理想，因此应严格控制适应证，选择症状严重、经其他方法治疗无效的病例。

　　下肢深静脉血栓形成预防：

　　下肢深静脉血栓形成不仅可以引发致命性的肺栓塞，而且其后遗症对病人的劳动能力及生活质量有很大的影响，针对有危险因素的病人采用一系列预防措施，能明显降低深静脉血栓的发病率。目前预防下肢深静脉血栓形成的方法主要有2类：药物预防和机械物理方法。

　　1.药物预防

　　（1）小剂量肝素：肝素具有明确的抗凝作用，在体内及体外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的副作用，术前或术后用肝素，可能造成创面渗血，术中失血加大。鉴于此，目前主张小剂量法，减少出血危险。具体方法是术前2h，肝素5000U皮下注射；术后每隔8～12h，肝素5000U皮下注射。由于人种的不同，我国肝素的用量应适当减小，一般为3000U皮下注射。统计显示，小剂量肝素法能明显降低术后下肢深静脉血栓形成的发病率以及肺栓塞的发病率，不增加术中、术后大出血，但伤口局部血肿较常见。用药期间，一般无需检测出凝血功能，但应监测血小板，以防发生肝素引起的血小板减少症。

　　（2）低分子量肝素：肝素是一种混合物，其分子量组成从4000～20000，平均为15000。而低分子量肝素是从肝素中提取出来的，分子量组成为 4000～6000，抗凝作用表现在对抗Ⅹa和Ⅱa因子。相对于肝素，其抗Ⅹa因子的作用强于抗Ⅱa因子（两者作用比为2:1～4:1。而肝素为 1:1），因此它出血倾向较肝素小，而半衰期较肝素长，皮下注射后生物利用度较肝素高。目前低分子量肝素在国外已广泛用于临床，并代替肝素成为预防血栓形成的首选药物。由于各个厂家出品的低分子量肝素其组成各不相同，具体剂量应参照各产品的说明书，低分子量肝素由于半衰期较长，1天仅需皮下注射1～2次。低分子量肝素也能引起血小板减少症，但较肝素发病率低，由于两者之间有交叉作用，因此对于肝素引起的血小板减少症的病人，不能用低分子量肝素来替代。使用低分子量肝素一般无需监测出凝血功能。低分子量肝素如过量，同肝素一样，可用鱼精蛋白与之对抗。

　　（3）口服抗凝药：主要为香豆素类药，最常用的为华法林。为预防手术后下肢深静脉血栓形成，可在术前及术后用药。需注意的是华法林起效时间一般在服药后3～4天，由于华法林个体差异很大，治疗窗较窄，因此用药期间需监测凝血酶原时间（PT），其国际标准化比值（INR）应控制在2.0～3.0。有学者建议针对不同的手术华法林的用量应不同，对于髋关节、膝关节成形术，华法林剂量稍大些，而对于一般的腹部手术、下肢骨折复位手术，用药量可减小。华法林如过量，其出血的危险性加大，此时可用维生素 K1对抗。

　　（4）口服抗血小板药物：最常用的有阿司匹林和噻氯匹定等，通过抑制血小板聚集及释放反应，口服抗血小板药能减少血栓形成的危险性。但临床使用后发现，由于阿司匹林主要针对血小板作用，对于凝血因子几乎无作用，因此手术中创面渗血较多，但其防止下肢深静脉血栓形成的作用不如低分子量肝素及华法林。

　　（5）其他：低分子右旋糖酐（平均分子量为4万）的抗凝作用主要包括：①血液稀释作用；②降低血小板的黏附作用；③提高血栓的易溶性。手术中及术后每天静脉滴注500ml右旋糖酐40，对预防下肢深静脉血栓有一定的作用。其副作用主要有出血倾向、过度扩容及过敏反应等。

　　2.机械物理方法

　　（1）间歇性腿部充气压迫法：小腿肌肉是人体的第二心脏，走动时依靠小腿肌肉的收缩，有助于腿部静脉血回流。当因各种原因使下肢制动时，腿部静脉血流速减慢，为血栓形成创造了有利条件。在病人手术或卧床时，用充气带绑缚病人小腿，间歇充气压迫小腿肌肉，能使下肢静脉血流速度加快，从而起到预防血栓的作用。此法尤其适合抗凝禁忌的病人，但下肢缺血的病人应慎用。

　　（2）阶梯压差性弹力袜：穿有阶梯压差的弹力袜，对预防下肢深静脉血栓也有一定的作用，其原理尚不清楚，可能与其加速下肢静脉回流有关。由于方法简便、安全，适用于有轻度血栓形成倾向的病人，或配合其他预防措施，提高预防的有效性。与间歇性充气压迫法一样，对下肢缺血的病人应慎用。

　　各种手术是导致下肢深静脉血栓形成的主要原因，术后鼓励患者抬高下肢和早期下床活动，是预防下肢深静脉血栓形成的可靠措施，但对血栓形成的高危患者，无显着临床意义。手术时应彻底止血，术后常规使用止血药物以预防术后出血的错误观念，可能促使血栓形成。目前常用的预防措施包括药物和机械方法2大类。