产后出血的处理 产后处理的流程

　　产后出血是孕妈咪在分娩后会出现的问题，那么出现产后出血该怎么处理呢

　　一、一般处理

　　产后出血的主要临床表现为阴道流血过多，继发失血性休克、贫血及易于发生感染。临床表现随不同病因而异。在寻找出血原因的同时进行一般处理，包括向有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师等求助，通知血库和检验科做好准备;建立双静脉通道，积极补充血容量;进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧;监测出血量和生命体征，留置尿管，记¼尿量;交叉配血;进行基础的实验室检查(血常规、凝血功能、肝肾功能等)并行动态监测。

　　二、针对产后出血原因的处理

　　病因治疗是最根本的治疗，检查官缩情况、胎盘、产道及凝血功能，针对出血原因进行积极处理。

　　子宫收缩乏力的处理

　　1.子宫按摩或压迫法：可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压，按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止，应配合应用宫缩剂。

　　2.应用宫缩剂：(1)缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。治疗产后出血方法为：缩宫素10 U肌内注射或子宫肌层或子宫颈注射，以后10~20 U加入500 ml晶体液中静脉滴注，给药速度根据患者的反应调整，常规速度250 ml/h，约80 mU/min。静脉滴注能立即起效，但半衰期短(1~6 min)，故需持续静脉滴注。缩宫素应用相对安全，但大剂量应用时可引起高血压、水中毒和心血管系统副反应;快速静脉注射未稀释的缩宫素，可导致低血压、心动过速和(或)心律失常，禁忌使用。因缩宫素有受体饱和现象，无限制加大用量反而效果不佳，并可出现副反应，故24h总量应控制在60 U内。(2)卡贝缩宫素：使用方法同预防剖宫产产后出血。(3)卡前列素氨丁三醇：为前列腺素F2α衍生物(15-甲基PGF2α)，能引起全子宫协调强有力的收缩。用法为250 μg深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起作用，30 min达作用高峰，可维持2h;必要时重复使用，总量不超过2 000 μg。 哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压患者慎用; 副反应常见的有暂时性的呕吐、腹泻等。(4)米索前列醇：系前列腺素E.的衍生物，可引起全子宫有力收缩，在没有缩宫素的情况下也可作为治疗子宫收缩乏力性产后出血的一线药物，应用方法：米索前列醇200~600 μg顿服或舌下给药。但米索前列醇副反应较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见;高血压、活动性心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。(5)其他：治疗产后出血的宫缩剂还包括卡前列甲酯栓(可直肠或阴道给药，偶有一过性胃肠道反应或面部潮红但会很快消失)以及麦角新碱等。

　　3.止血药物：如果宫缩剂止血失败，或者出血可能与创伤相关，可考虑使用止血药物。推荐使用氨甲环酸，，其具有抗纤维蛋白溶解的作用，1次1.00g静脉滴注或静脉注射，1d用量为0.75~ 2.00g。

　　4.手术治疗：在上述处理效果不佳时，可根据患者情况和医师的熟练程度选用下列手术方法。 如合并凝血功能异常，除手术外，需补充凝血因子等。(1)官腔填塞术：有官腔水囊压迫和官腔纱条填塞两种方法，阴道分娩后宜选用水囊压迫，剖宫产术中可选用水囊或纱条填塞。官腔填塞术后应密切观察出血量、子宫底高度、生命体征变化等，动态监测血红蛋白、凝血功能状况，以避免官腔积血，水囊或纱条放置24~48 h后取出，注意预防感染。

       (2)子宫压迫缝合术：最常用的是B-Lynch缝合术， 适用于子宫收缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血，子宫按摩和宫缩剂无效并有可能切除子宫的患者。先试用两手加压，观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合术成功止血的可能性，应用可吸收线缝合。B-Lynch缝合术后并发症的报道较为罕见，但有感染和组织坏死的可能，应掌握手术适应证。除此之外，还有多种改良的子宫缝合技术如方块缝合等。

       (3)盆腔血管结扎术：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎，子宫血管结扎术适用于难治性产后出血，尤其是剖宫产术中子宫收缩乏力或胎盘因素的出血，经宫缩剂和按摩子宫无效，或子宫切口撕裂而局部止血困难者。推荐实施3步血管结扎术法：即双侧子宫动脉上行支结扎;双侧子宫动脉下行支结扎;双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。见图1。髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的妇产科医师操作。适用于子宫颈或盆底渗血、子宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心，勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。

       (4)经导管动脉栓塞术( transcatheter arterialembolization，TAE)：此方法适用于有条件的医院。适应证：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括子宫收缩乏力、产道损伤和胎盘因素等)，孕产妇生命体征稳定。禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者;合并有其他脏器出血的DIC;严重的心、肝、肾和凝血功能障碍;对造影剂过敏者。

        (5)子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。一般为子宫次全切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入子宫颈时行子宫全切除术。操作注意事项：由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结，注意避免损伤输尿管。对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，可用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍。