小儿幽门螺杆菌感染(3)

　　鉴别：

　　与其他原因所至慢性胃、十二指肠炎症和溃疡相鉴别，主要依靠实验室检查结果鉴别。

　　小儿幽门螺杆菌感染并发症：

　　常至患儿消瘦，营养缺乏，并发贫血；可并发消化性溃疡，可致消化道出血，少数可至萎缩性胃炎和胃癌。

　　1.出血

　　出血的并发症有时可以是溃疡的首发症状，而无任何前驱表现。呕血一般见于胃溃疡，吐出物呈咖啡样，而黑便较多见于十二指肠溃疡。当出血量较多时，任何一种溃疡可同时表现呕血与黑便，在小儿胃内引流物呈血性多提示胃出血，但引流物阴性者，不能排除十二指肠溃疡合并出血的可能（因为血液可不经幽门反流入胃）。

　　2.穿孔

　　穿孔较出血少见得多，溃疡穿孔常突然发生，可无任何先兆症状。少数儿童可无溃疡病史，以穿孔并发症为首发症状。经手术证实为十二指肠溃疡伴穿孔。在新生儿早期也可见应激性胃溃疡穿孔，表现腹痛、腹胀。

　　小儿幽门螺杆菌感染治疗：

　　西医治疗

　　1.Hp根除治疗的对象

　　是否所有的Hp感染儿童都需要接受Hp的根除治疗？尽管儿童是Hp的易感人群，已有的资料也显示中国儿童人群中Hp感染率很高，感染后所造成的结局相差有悬殊；因根除治疗困难以及抗生素的长期应用会产生不良反应等因素的存在，所以对所有Hp感染者都给予根除治疗显然是不可能也不现实的。1997年来美国、欧洲、亚太地区胃肠病学和微生物学专家先后召开了Hp的共识会议，现将这些会议达成的治疗对象共识归纳如下

　　（1）Hp感染的消化性溃疡，不论溃疡是初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发征（出血、穿孔）史，均需抗Hp治疗。

　　（2）Hp感染的胃MALT淋巴瘤。

　　（3）有明显的胃黏膜病变如糜烂、萎缩、肠化生等的慢性胃炎。

　　（4）早期胃癌根除后。

　　（5）需长期服用非甾体类抗炎药者。

　　对儿童目前主要用于Hp感染性胃炎和溃疡。

　　2.抗Hp的体外药敏试验

　　体外试验表明，Hp对青霉素类最为敏感；对氨基糖苷类、头孢菌素类（头孢氨苄、头孢磺啶除外）、氧氟沙星（氟嗪酸）、环丙沙星（环丙氟哌酸）、红霉素、利福平等高度敏感；对大环内酯类、硝基咪唑类、呋喃类、哌氟喹酸、诺氟沙星（氟哌酸）中度敏感；对磺胺类、万古霉素等不敏感。但Hp对铋盐中度敏感。

　　3.抗Hp药物的临床疗效评价

　　（1）单一药物治疗：许多抗生素尽管有较好的抗Hp活性，但却不适合Hp感染的治疗。理想的药物应能在广泛的pH范围内保持药物的稳定性和活性，具有良好的脂溶性，并能在胃黏液中达到较高的浓度。pH对大环内酯类、氨基糖苷类、喹诺酮类和头孢氨苄的活性有明显的影响，而且喹诺酮类和硝基咪唑类易产生耐药性，这些抗生素在体内单独使用时常常无效。铋盐、阿莫西林（羟氨苄青霉素）、甲硝唑、替硝唑（他咪唑）、呋喃唑酮、呋喃妥因（呋喃坦啶）、庆大霉素等对 Hp只有部分疗效，对Hp的清除率较高，但根除率不到40%。

　　（2）2种和3种药物联合治疗：由于药物治疗Hp根除率不理想，加之有部分菌株产生耐药性，一些学者探讨用2或3种药物联合应用的疗效。铋剂加硝基咪唑再加四环素或阿莫西林（羟氨苄青霉素）可使Hp的根除率达80%～90%。但不良反应较大。第九届世界胃肠病大会专题会议推荐一个2周的治疗方案（成人）：胶态枸橼酸铋钾（次枸橼酸铋）120mg，4次/d;甲硝唑 400mg，3次/d;阿莫西林（羟氨苄青霉素）500mg或四环素500mg，4次/d。

　　4.常用于儿童Hp治疗的药物

　　（1）抗生素

　　①阿莫西林（羟氨苄青霉素）50mg/（kg·d），分2～3次。

　　②替硝唑20mg/（kg·d），分2～3次。

　　③甲硝唑（灭滴灵）20mg/（kg·d），分2～3次。

　　④克拉霉素15mg/（kg·d），分2次。

　　（2）铋剂

　　①枸橼酸铋钾（胶体次枸橼酸铋，得诺）7～8mg/（kg·d）。

　　②水杨酸铋。

　　（3）质子泵抑制剂（proton pump inhibitors,PPI）：奥美拉唑（洛赛克）、奥美拉唑1mg/（kg·d），分2次。

　　（4）治疗方案

　　①以铋剂为主的方案：铋剂加上2种抗生素：国内较常用的三联疗法为铋剂+阿莫西林（羟氨苄青霉素）+甲硝唑，疗程2周。

　　抗生素：阿莫西林（羟氨苄青霉素）、克拉霉素、甲硝唑、替硝唑（他咪唑）、呋喃唑酮。

　　②以质子泵抑制剂（PPI）为主的方案：PPI加2种抗生素（同上）。

　　国外常用的方法：PPI+阿莫西林（羟氨苄青霉素）+克拉霉素，疗程2周或1周。

　　③以H2受体阻滞药为主的方案：西咪替丁和雷尼替丁或法莫替丁加两种抗生素。小儿Hp感染的治疗方案都在探讨之中，Kibrigge报道，用H2受体阻滞药治疗虽然80%的Hp儿童症状改善，但2年后复发和再感染率高达68%。DeGiantome报道儿童单给予阿莫西林（阿莫仙）不能改善症状，Oderdn报道当用阿莫西林（阿莫仙）4周疗法复发率高达75%，用阿莫西林（阿莫仙）、替硝唑治疗，94%儿童症状消失，84%复查胃炎愈合，6 个月复发率为16.64%。Baumm报道用铋剂加阿莫西林（阿莫仙）治疗也取得很好的效果。

　　甲硝唑由于其耐药性的产生已逐步受到限制。Walshdeng报道，用克拉霉素加铋剂和甲硝唑的1周疗法，治疗22例患者，结果21例根除，根除率达95.45%。Ellc等报道，用奥美拉唑加阿莫西林（阿莫仙）和甲硝唑或雷尼替丁加上述两种抗生素，Hp的根除率分别是87.1%与77%。总之，目前儿童尚缺乏安全有效Hp治疗方案。但滥用抗生素有会导致耐药株在人群中传播，给今后治疗带来更大的困难，尤其近年来发现克拉霉素与甲硝唑都有不同程度的耐药，所以寻找一个对小儿患者安全性大、根除率高、复发率低、服药时间短的有效Hp根治方案，是目前迫切需解决的问题。

　　小儿幽门螺杆菌感染预防：

　　近年来由于发展中国家Hp感染率高，以及根除困难，容易复发等因素，国内外研究者开始研制Hp的高效疫苗，试图抑制幽门螺杆菌的感染与传播。