儿童眶周和眼眶急性红肿的病因

　　眶周和眼眶蜂窝织炎是一种感染性疾病，主要侵袭儿童，引起眼睑和眼周围皮肤的急性红肿（眶周蜂窝织炎）或眼睑周围皮肤和眼眶内容的急性红肿（眼眶蜂窝织炎）。

　　眶周峰窝织炎发病（占两者总数的85%~90%）明显多于眼眶蜂窝织炎（10%~15%）。眶周蜂窝织炎一般发生于5岁以下小儿，而眼眶蜂窝织炎在5岁以上多见。

　　病因学和发病机制

　　眶周和眼眶蜂窝织炎可由外部感染病灶（例如外伤或昆虫叮咬），内部感染（例如副鼻窦炎）或菌血症的传播引起。在普遍推广计划免疫以前，在未接受免疫的人群中，b型流感嗜血杆菌是继发于菌血症的最常见原因（约占80%），肺炎链球菌是占另20%的主要原因，注射了b型流感嗜血杆菌疫苗以后，肺炎链球菌成了主要的病原体。外部感染最常见的病原是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌，但这些细菌很少能从血中分离到。一般说来，眶周蜂窝织炎病人的病原菌分离阳性率≤33%。

　　眶周和眼眶感染大多由筛窦或邻近皮肤直接蔓延而来。眼周围广泛分布的静脉网有利于感染的扩散。这些静脉无静脉瓣，使感染能向各个方向蔓延。局部炎症引起的静脉或淋巴管梗阻造成感染部位的远端肿胀。

　　症状和体征

　　眼睑红肿是眶周或眼眶蜂窝织炎的首要体征。单侧感染占90%以上，无论细菌培养结果如何，或为何种致病菌，其中发现有外伤或邻近局部感染者约为33%。75%病儿有发热，细菌性感染者最显著，约20%有鼻涕，20%有结膜炎。只有眶隔前受累时才有球结膜水肿，而眼肌麻痹，眼球突出，眼痛，视力下降则表明是眼眶病变。

　　眼眶蜂窝织炎最常见的并发症是中心视网膜动脉或视网膜静脉血栓形成，和由于眼内压增高引起局部缺血造成的视网膜损害。如果感染向颅内扩散，就会发生颅内并发症，包括硬膜外，硬膜下或脑脓肿，海绵窦或皮质静脉血栓形成及细菌性脑膜炎。

　　诊断

　　必须检查眼球的位置，眼球运动和视力。由于眼睑肿胀，检查眼球时常需要用开睑器，如有可能，最好请眼科专家会诊。表265-6概括了眶周蜂窝织炎和不同程度的眼眶病变的表现。眼球突出的方向可能提示感染部位，例如额窦扩张使眼球向下往外突出，筛窦扩张使眼球朝侧面向外突出。如果检查不能证实眼球突出，眼肌麻痹（通常有疼痛）或视力下降，则应考虑是否有局部皮肤感染灶。如果无局部损伤或感染的证据，应检查副鼻窦有无感染。

　　在33%的病人中血细菌培养阳性，其他实验室检查用处不大。副鼻窦X线片对诊断1岁以上小儿的鼻窦炎有用，但不能鉴别隔前还是隔后受累。如果怀疑眼眶受累，最好作CT扫描以确定副鼻窦是否受到侵犯以及骨膜下是否突起和眶内是否有脓肿形成，并且CT扫描应在取标本培养和开始抗生素治疗后立即进行。

　　眼睑红肿的鉴别诊断包括外伤，昆虫叮咬，过敏和肿瘤。其他炎性疾病（例如麦粒肿，泪囊炎，泪腺炎和结膜炎）一般根据部位和外观不难鉴别。

　　治疗

　　患眶周和眼眶蜂窝织炎的小儿应该住院并立即治疗。如果眼眶或副鼻窦需要外科引流，应尽早请眼科专家和耳鼻喉科专家会诊。有明显外部感染灶时，应取渗出物进行培养和革兰氏染色，并按金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌感染进行抗生素治疗。若无明显外部感染灶，应进行血培养并开始按b型流感嗜血杆菌和肺炎链球菌感染进行抗生素治疗。对1岁以下无外部感染灶的小儿应施行腰椎穿刺。由于难以保证无外部感染灶，所以最好在获取脑脊液或血液培养标本后开始有效地针对b型流感嗜血杆菌以及革兰氏阳性需氧菌进行抗生素治疗（用头孢氨呋肟或头孢三嗪加萘夫西林或氯洁霉素及氯霉素加萘夫西林）。如果怀疑中枢神经系统受侵犯，在尚未取得培养结果之前，可选用广谱抗生素，如单独使用（头孢三嗪）或联合使用氯霉素和萘夫西林。