什么是胎儿窘迫 胎儿窘迫的原因

　　什么是胎儿窘迫

       胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命，称为胎儿窘迫又称胎儿宫内窘迫。

　　胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命者，成为胎儿窘迫。胎儿窘迫是一种综合症状，是当前剖宫产的主要适应症之一。胎儿窘迫主要发生在临产过程，也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者，可以是发生在妊娠后期的延续和加重。胎儿窘迫多见于产前期，主要有胎盘功能不全的表现。病理生理高危妊娠，如妊娠期高血压疾病、慢性高血压、肾炎、糖尿病、心脏病、哮喘、重度贫血、过期妊娠等，或由于血管病变使子宫血液减少，或由于胎盘的退行变，或由于血氧浓度过低，使胎儿得不到足够的供氧，引起胎儿生长迟缓、红细胞增多症、胎动减少，甚至严重的胎儿窘迫，引起胎儿死亡。所以，出现胎儿窘迫的情况需要马上进行处理。

　   胎儿窘迫的症状

      胎心变化

　　胎心出现异常改变是胎儿窘迫最早出现的症状也是最常见的临床表现。心动过速160～180次/min是胎儿窘迫的最初信号，这一阶段历时很短，随缺氧进一步加重，胎心率逐渐减慢至119～100次/min，随之出现心律不齐，心动过缓更为显著，胎心率≤99次/min，心音时强时弱，最后心率越来越缓慢，心律不齐更为严重，心音渐趋低沉微弱，胎儿处于濒死状态，终至心跳停止，胎死宫内。

　　胎动异常

　　胎动是胎儿生命体征之一，可用以了解胎儿在宫内的安危，同时胎动是唯一的能被孕妇感知的，也是孕妇自我监护的好方法，可靠性达80%以上。孕妇每天定时测定胎动的次数是一种简单的，且十分有效的自我监护的方法，胎动过频和胎动减少均是胎儿缺氧的先兆。临床上常指导孕妇早，中，晚三次卧床计数自己胎动次数，每次持续1h，相加后乘以4，即为12h胎动次数，正常情况下，胎动每小时不少于3次，12小时应不低于30次。

　　羊水改变

　　胎尿是妊娠晚期羊水的主要来源，正常妊娠晚期的羊水为白色，半透明的液体，内含有胎儿的上皮细胞，胎脂以及胎儿尿液中的成分，当胎儿窘迫时羊水的改变主要表现为羊水量的急剧下降和羊水粪染。

　　孕妇体重不增

　　孕妇体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢。由于孕妇自身缺血缺氧，导致胎儿缺血缺氧，影响胎儿发育。所以孕妇本身并没有明显的主观感觉，只有产前检查时才会发现胎心减慢或加快(即慢于，或快于)，胎动减少(小时少于次);另外因为胎儿宫内窘迫，严重可以造成流产、早产、胎死宫内。所以，胎儿不会在增长发育，故孕妇的体态就会显示出体重、宫高、腹围持续不长或增长很慢的情况。

　　慢性胎儿宫内窘迫

　　多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。其原因多因孕妇全身性疾病或妊娠期疾病引起胎盘功能不全或胎儿因素所致临床上除可发现母体存在引起胎盘供血不足的疾病外，随着胎儿慢性缺氧时间延长而发生胎儿宫内发育迟缓。

　　胎动减少或消失：胎动<10次/12h为胎动减少，为胎儿缺氧的重要表现，临床常见胎动消失24小时后胎心消失，应予警惕。每日监测胎动可预测胎儿安危。

　　胎心率异常：

　　在无胎动与宫缩时，胎心率>180次/分或<120次/分持续10分钟以上;

　　基线变异频率<5次/分;ST无反应型：

　　即持续监护20～40分钟，胎动时胎心率加速≤15次/分，持续时间≤15秒;

　　OCT可见频繁重度变异减速或晚期减速。

　　胎儿生物物理评分：≤3分提示胎儿窘迫，4～7分为胎儿可疑缺氧。

　　急性胎儿宫内窘迫

　　主要发生于分娩期，多因脐带因素(如脱垂、绕颈打结等)、胎盘早剥、宫缩过强且持续时间过长及产妇处于低血压休克等而引起。临床表现在胎心率改变，羊水胎粪污染胎动过频，胎动消失及酸中毒。

　　胎心率变化：是急性胎儿窘迫的重要征象。缺氧早期胎心率>160次/分;缺氧严重时<120次/分，可出现多发晚期减速、重度变异减速;胎心率<100次/分，基线变异<5次/分，伴频繁晚期减速提示胎儿缺氧严重，可随时胎死宫内。

　　羊水胎粪污染：羊水污染分3度：Ⅰ度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧。Ⅱ度深绿或黄绿色，提示胎儿急性缺氧。Ⅲ度呈棕黄色、稠厚，提示胎儿缺氧严重。

　　胎动异常：缺氧初期胎动频繁，继而减弱及次数减少，最终消失。

　　酸中毒：胎儿头皮血pH<7.20(正常值7.25～7.35)，P02<10mmHg(正常值15～30mmHg)，PC02>60mmHg(正常值35～55mmHg)，可诊断胎儿酸中毒。

　　胎儿窘迫的原因

      母体因素

　　孕妇本身的疾病引起胎儿窘迫的因素包括孕妇全身的血氧含量降低和子宫胎盘局部的血氧含量降低两个方面。

　　孕妇血氧含量不足：各种孕妇的疾病引起孕妇全身的血氧含量降低，孕妇本身可通过机体的代偿机制作用无明显的不良表现;但是，胎儿长期处于低氧环境，发生急性或慢性的胎儿窘迫。

　　子宫胎盘局部血供不足：妊娠高血压综合征、慢性高血压合并妊娠、慢性肾炎合并妊娠、糖尿病合并妊娠等血管性疾病使孕妇的血管病变，子宫胎盘血流减少，导致胎儿窘迫。另一方面，许多降血压药物和麻醉药物具有使子宫血流减少的作用。

　　胎盘因素

　　胎盘是孕妇与胎儿之间气体和能量交换十分重要的器官，胎盘交换能力降低导致母胎之间的气体交换不充分，导致胎儿窘迫，这是胎儿窘迫主要的原因。导致胎盘功能障碍的因素很多，主要有以下几类：

　　胎盘异常：前置胎盘是胎盘种植位置异常，易导致胎儿窘迫，主要原因有子宫下段血供相对较差，易缺氧;前置的胎盘剥离面积一旦增加，出血量增加，一方面影响胎盘的交换功能，另一方面孕妇的贫血亦使胎盘的供氧能力降低。胎盘粘连或植入是由于胎盘附着部位子宫内膜功能不良，胎盘过度浸润子宫壁，影响胎盘功能。胎盘早期剥离的面积增大到一定程度，影响母胎交换功能，常常导致胎儿窘迫，甚至死胎。

　　胎盘形态异常：在胎盘发育过程中，各种因素导致胎盘形态异常。形态异常的胎盘对胎盘功能均有不同程度的影响。如膜样胎盘、轮状胎盘、帆状胎盘、球拍状胎盘、小胎盘等。

　　脐带因素

　　脐带是联系胎儿与胎盘的纽带，脐带的发育异常或病变影响血液在脐血管内流动，导致胎儿窘迫。脐带因素有以下几方面。

　　脐带长度异常：正常脐带的长度为30～70cm，当脐带过短时，因胎动或胎头下降导致脐带牵拉，血管因过度伸直而狭窄，影响脐带血流，导致胎儿窘迫;因胎动过猛等致脐带突然牵拉，使脐带胎盘附着端的脐静脉易破裂，导致脐带血肿。脐带过长易使脐带绕颈或绕身，并增加胎儿心脏负担。

　　脐带缠绕：脐带可缠绕胎儿身体任何部位，以绕颈最多。脐带绕颈的发病率较高，约20%，大部分不影响胎儿的血供，只有当缠绕的圈数多(2圈以上)，绕颈合并有其他部位缠绕，或缠绕过紧时易导致胎儿窘迫。脐带缠绕有时可导致严重的胎儿窘迫，甚至发生­内出血、胎儿死亡。

　　胎儿因素

　　胎儿窘迫的胎儿因素主要是胎儿先天性疾病，主要有胎儿心血管系统、胎儿血液系统先天性疾病和胎儿染色体异常。胎儿心血管系统疾病有二腔心、三腔心、心肌炎、心律失常等，影响胎儿血液循环功能，使组织氧供降低，导致胎儿窘迫。血液系统疾病主要是通过胎儿血红蛋白的质和量异常，降低胎儿血红蛋白的携氧能力，导致胎儿窘迫，主要血液系统的遗传性疾病如先天性血友病、先天性血红蛋白病、母儿血型不合等。胎儿染色体异常往往导致多系统、多器官的异常，使围生儿死亡率明显升高。

　　分娩期病因因素

　　分娩时胎儿处在相对恶劣的宫内环境，宫缩、羊水减少等均影响胎儿的血供，胎儿要经受十分严峻的考验。同时，产程进展、孕产妇、胎儿以及胎盘的功能状态随时变化，因此分娩期的胎儿窘迫往往起病急、病情重。妊娠期引起胎儿窘迫的因素在分娩期均能导致胎儿窘迫，但是，分娩期病因有其独特的特点。

　　胎儿窘迫的危害

      危及胎儿生命

　　当胎儿出现轻度缺血或缺血早期，主要表现为心、脑、以及肾上腺等重要脏器的血管扩张，肝、肾、肠及四肢等外周血管收缩，用以保证重要生命器官的正常功能;当缺血进一步加剧，出现心力衰竭，加上局部血管活性物质的分泌，所有器官的血流量均下降，此时胎儿为不可逆的损伤阶段，危及围生儿的生命。

　　影响发育

　　胎儿窘迫时，体内重要脏器的改变 胎儿窘迫时，首先表现为循环系统的血流分布发生改变，使组织、器官的血液供应下降，在缺血和酸中毒的情况下，组织、器官的代谢异常，影响胎儿的生长发育。

　　脑损伤

　　脑是一个对缺血和酸中毒反应最敏感的器官，缺血、缺氧性脑病是胎儿窘迫最严重的并发症。胎儿窘迫对脑组织损伤有以下2个时期。

　　第一个时期是功能性的损伤，轻度或慢性的胎儿窘迫以及胎儿生长受限的胎儿远期随访，结果显示其后的智力发育低于正常胎儿。

　　第二个时期是器质性损伤，在严重的脑缺氧时，易引起脑水肿、脑细胞坏死、脑出血等并发症，称之为缺血、缺氧性脑病。

　　心力衰竭

　　胎儿心力衰竭和心肌收缩力下降与胎儿缺血、酸中毒的直接关系不大，可能的机制是胎儿窘迫时，要求心输出量增加，心肌负荷增加，使氧和能量的供应相对不足致心力衰竭。另外，在慢性缺血所致的胎儿生长受限的病例中，心脏的发育影响较少。

　　危及产妇生命

　　对于患有心、肺、肾等慢性疾病的孕妇，由于妊娠加重了心、肺、肾等脏器的负担，有可能导致心、肺、肾等器官功能衰竭，从而出现生命危险。

　　胎儿窘迫的治疗

      改变母体体位

　　发现不良监护图时，尤其出现严重变异减速时，应首先让孕产妇改变体位，方法是将仰卧位改为左侧卧位，若已为左侧卧位，则改为右侧卧位。如仍不见好转，还可10分钟改变一次体位(有些为了解除胎儿自体对胎盘或脐带的压迫，使胎儿循环动态改善，取左侧卧位不能奏效→右侧卧位→胸膝卧位或头低位)

　　给母体吸氧

　　除第二产程外，一般宜采取间断式吸氧，持续吸氧(30~60分钟后暂停5分钟)，这是因为母体血样浓度处于持续性高水平时，可能引起母体血管收缩，又发生子宫-胎盘血循环障碍的可能，可用面罩或鼻导管吸入氧气。产时胎儿窘迫的处理，根据不同情况区别对待。

　　1、轻度胎儿窘迫，晚期减速散发出现，中度变异减速，基线变异存在，有其存在加速时可以继续观察，如图形渐趋恶化，或第二产程延长，即应施行手术，若条件成熟，可行胎吸术，也可行剖宫产术准备，如胎吸失败则立即行剖宫产术。

　　2、中度胎儿窘迫，正常宫缩连续出现减速或频发重度变异减速，则应在30分钟内娩出胎儿，当胎头已在+3以下时，行出口产钳术较妥，如在“0”以上时，则行剖宫产术。

　　3、重度胎儿窘迫，每次正常宫缩都有晚期减速，且基线变化消失，或伴有较长久的心动过速，则应立即娩出胎儿，对此，如胎头较高，不宜行吸引产或产钳术。为争取时间，应尽早行剖宫产。

　　缓解子宫收缩

　　子宫收缩，特别是过强的子宫收缩，是造成胎儿窘迫的一个重要因素，如正在滴注催产素，应立即停止。另外，可吸入β-受体兴奋药如舒喘灵喷雾剂，也可选用β-受体激动药盐酸麻黄碱，即使没有过强宫缩，胎儿窘迫行剖宫产术时，术前用药可增加子宫-胎盘血流量，对胎儿也有益。

　　补充能量及输液

　　1、注射葡萄糖 可静注25%-50%葡萄糖40~60ml，隔60分钟还可再重复一次，但应避免过量，因为大量葡萄糖会加深胎儿酸中毒及新生儿低糖血症。

　　2、输液(产妇有口臭及口唇干裂时是需要补液的征象)可用5%GS注射液或根据脱水情况补充适量糖盐。

　　3、给母体缓冲剂 补充适量的缓冲剂可改善母体酸中毒情况，尤其对产程延长、母体脱水或胎儿窘迫严重者更加需要，可采用5%碳酸氢钠20ml~40ml静脉推注，视需要可在60分钟后重复使用一次。母体有酸中毒者应通过静脉滴入碳酸氢钠。但过量会引起胎儿高钠血症，应注意。

　　娩出胎儿

　　一般情况下，若经必须的处理后，不良监护图形消失，则结合产程进展条件可考虑经阴道分娩。若急救措施30分钟以上不见图形好转，应考虑剖宫产。究竟采取何种方式娩出胎儿，这是结合各种因素综合分析，如妊娠合并高危因素的有无、宫缩强弱、胎先¶高低、软产道情况、宫口扩张情况等。

　　宫腔内人工羊水注入(诊断羊水过少者)

　　胎儿窘迫的预防

      孕前预防

　　孕妇过去有过流产、死胎、严重黄疸婴儿史者，特别是在检验父母血型后发现有可能引起新生儿溶血时，应定期到医院进行血清免疫抗体效价的检查。妊娠6个月内每月一次，7～8个月每半月一次，8个月后每周一次，以便及早发现和防止溶血对胎儿的伤害，避免溶血引起胎儿缺血，危及围生儿的生命。

　　患有慢性心、肺、肾疾病的妇女不要贸然怀孕。因为随着胎儿不断生长，所需要的营养也不断增加，势必使孕妇的心、肺、脑、肾等脏器负担加重。如果孕妇某些器官功能不够健全，不能同时满足自身和胎儿的需求，轻者会造成胎儿营养不良，重者会出现死胎、畸胎。也有的胎儿因缺氧而在出生后智力发育不全，或者产生其他严重后果。

　　日常预防

　　胎儿宫内窘迫它可直接危及胎儿健康和生命。因此孕期注意自我保健，增加营养，劳逸结合，避免不良生活习惯，预防胎盘早剥。自觉身体不适、胎动减少及时就医。对治疗无效的胎儿宫内窘迫，如已近足月，未临产，宫外环境优于子宫内，及早终止妊娠，切莫等待。

　　孕期预防

　　孕期保健

　　积极防治妊娠期并发症，如心脏病、贫血、妊娠高血压疾病、肺结核等。其次要及时处理过期妊娠。妊娠晚期，如果经医生检查后确定为臀位、横位等，孕妇不要自行采用纠正胎位的方式，而应在医生的指导下采用膝胸卧位的方法来纠正胎位，避免发生脐带缠绕、脐带打结的危险。孕妇应遵照医嘱注意休息，防止胎膜早破、脐带脱垂。

　　定期产检

　　及时发现可能引起胎儿宫内缺氧的各种母源性因素，并得到及时的诊治。医生还可通过胎儿心电图检查、胎心率电子监护、B超生物物理评分、多普勒超声脐血流检查等，及时发现胎心率异常变化，及时采取应变措施。

　　围生期预防

　　产前教育

　　应对孕妇进行产前教育，进入产程后重视解除产妇不必要的思想顾虑和恐惧心理，使孕妇了解分娩是生理过程，增强其对分娩的信心。分娩前鼓励多进食，必要时静脉补充营养。避免过多使用镇静药物，注意检查有无头盆不称等，均是预防宫缩乏力的有效措施。

　　加强保健

　　围生期时应加强围产期保健工作，特别对高危妊娠及高危新生儿必须加强监护，发现异常情况应及时采取措施，保证分娩时母儿健康或尽量减少发生窒息的因素，临产时慎用麻醉药或催产素等。

　　胎儿窘迫小常识

      胎儿缺氧胎心会正常吗

　　胎儿缺氧胎心不会正常。

　　胎心就是胎儿的心跳，一般在妊娠17-20周可以在腹部用一般的听诊器听到胎心。胎儿的正常心率是120次/分—160次/分，节律整齐、强弱适中，好似钟表的“滴答”声。胎动时胎心率可加快10～20次/分，然后可以逐渐恢复到正常。胎宝宝平静的时候，如果低于这个正常范围和高于这个正常范围，都说明胎宝宝处在窘迫的状态，是缺氧的表现。胎儿窘迫最早出现最常见的临床表现症状就是胎心变化。若胎心率在异常范围并伴有胎心率不规则，则提示胎儿缺氧更严重。所以说，胎儿缺氧胎心不会正常。

　　胎心变化对胎儿缺氧诊断的价值

　　胎儿缺氧最早出现最常见的临床表现症状就是胎心变化。

　　胎心心动过速160～180次/min是胎儿窘迫的最初信号，这一阶段历时很短，随缺氧进一步加重，胎心率逐渐减慢至119～100次/min，随之出现心律不齐，心动过缓更为显著，胎心率≤99次/min，心音时强时弱，最后心率越来越缓慢，心律不齐更为严重，心音渐趋低沉微弱，胎儿处于濒死状态，终至心跳停止，胎死宫内。

　　注意：妊娠晚期常规检测胎心率对胎儿窘迫的检测有一定的价值，但是，临床上可以影响胎心的因素有很多，因此当胎心听诊发现胎心率异常时，如果条件许可，应行胎心监护检查;另一方面，当胎儿存在许多高危因素，虽然胎心率在正常范围，亦应定期行胎心监护检查，只有把胎心率听诊结合临床高危情况和其他监护方法时，才能发挥其早期诊断的价值。

　　胎心异常时，哪些情况可以考虑为胎儿缺氧

　　正常胎心音强而有力，胎心率正常范围在120～160次/min，大多数在130～150/min，若孕妇体温正常，有下列情况下考虑胎儿窘迫可能：

　　1、胎儿先¶未达骨盆底，胎心率>160/min或<120/min;

　　2、胎儿先¶达骨盆底后，胎心率>160/min或<110/min;

　　3、持续性胎心率加速在160/min～180/min，提示轻度或中度缺氧，>180/min提示重度缺氧;

　　4、胎心率不规则或有频繁期前收缩，排除胎儿心脏器质性畸形后，考虑胎儿窘迫可能;

　　5、 宫缩时胎心率下降，宫缩结束后15s胎心率尚未恢复者，考虑胎儿窘迫可能;

　　6、明显胎动出现，胎心率增加未超过15/min。