胎盘早剥的原因 胎盘早剥的症状

　　什么是胎盘早剥

　　妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。胎盘早剥的发病率在国外为1%-2%，在国内为0.46%-2.1%。

　　胎盘早剥属于妊娠晚期严重并发症，起病急、发展快，若处理不及时，可危及母儿生命。治疗原则为早期识别、纠正休克，及时终止妊娠及防治并发症。

　　胎盘早剥的原因

　　1、孕妇血管病变

　　妊娠期高血压疾病，尤其是重度子痫前期、慢性高血压、慢性肾脏疾病或全身血管病变的孕妇，主要由于底蜕膜螺旋小动脉痉挛或硬化，引起远端毛细血管变性坏死甚至破裂出血，血液在底蜕膜层与胎盘之间形成胎盘后血肿，致使胎盘与子宫壁分离。妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，子宫静脉淤血，静脉压突然升高，蜕膜静脉床淤血或破裂，形成胎盘后血肿，导致部分或全部胎盘剥离。

　　2、宫腔内压力骤减

　　妊娠足月前胎膜早破；双胎妊娠分娩时，第一胎儿娩出过快；羊水过多时，人工破魔后羊水流出过快，宫腔内压力骤减，子宫骤然收缩，胎盘与子宫壁发生错位而剥离。

　　3、机械性因素

　　外伤尤其是腹部直接受到撞击或挤压；脐带过短（<30cm）或因脐带绕颈、绕体相对过短时，分娩过程中胎儿下降牵拉脐带；羊膜腔穿刺时，刺破前壁胎盘附着处血管，胎盘后血肿形成引起胎盘剥离。

　　4、其他高危因素

　　如高龄孕妇、经产妇、吸烟、可卡因滥用、孕妇代谢异常、孕妇有血栓形成倾向、子宫肌瘤等。有胎盘早剥史的孕妇再次发生胎盘早剥的风险比无胎盘早剥史者高10倍。

　　胎盘早剥的症状

　　根据病情可将胎盘早剥分为3度。

　　Ⅰ度：以外出血为主，多见于分娩期，胎盘剥离面积小，常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清楚，胎心率正常，产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹即可诊断。

　　Ⅱ度：胎盘剥离面1/3左右，常有突然发生的持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛的程度与胎盘后积血多少成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见子宫大于妊娠周数，宫底岁胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。

　　Ⅲ度：胎盘剥离面超过胎盘面积1/2，临床表现较Ⅱ度加重。可出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细致、血压下降等休克症状，且休克程度大多与母血丢失成比例。腹部检查见子宫硬如板状，宫缩间歇时不能松弛，胎位扪不清，胎心消失。如无凝血功能障碍属Ⅲa，有凝血功能障碍者属Ⅲb。

　　胎盘早剥的危害

　　1、引发大出血，危及产妇生命

　　胎盘剥落的面积越大，孕妇越容易出现大出血，且难以阻止，最后会危及孕妇的生命安全。

　　2、影响胎儿发育及生命

　　如果出现胎盘早剥现象，那么就会阻碍母体对胎儿的供给，如果没有及时治疗，氧气和必需的营养长时间得不到补充，会致使胎儿发育不全，甚至导致死胎、早产等现象。

　　胎盘早剥的检查

　　1、B超检查

　　可协助了解胎盘的部位及胎盘早剥的类型，并可明确胎儿大小及存活情况。典型声像图显示胎盘与子宫壁之间出现边缘不清楚的液性低回声区即为胎盘后血肿，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可排除前置胎盘。需要注意的是，B型超声检查阴性结果不能完全排除胎盘早剥，尤其是子宫后壁的胎盘。

　　2、实验室检查

　　包括全血细胞计数及凝血功能检查。Ⅱ度及Ⅲ度患者应检测肾功能及二氧化碳结合力，有条件时应做血气分析，并作DIC筛选试验（包括血小板计数、凝血酶原时间、血纤维蛋白原），结果可疑者，进一步做纤溶确诊试验（包括凝血酶时间、优球蛋白溶解时间和血浆鱼精蛋白副凝试验）。血纤维蛋白原<250mg/L为异常，如果<150mg/L对凝血功能障碍有诊断意义。情况紧急时，可抽取肘静脉血2ml放入干燥试管中，7分钟后若无血块形成或形成易碎的软凝血块，说明凝血功能障碍。

　　胎盘早剥的治疗

　　1、纠正休克：建立静脉通道，迅速补充血容量，改善血液循环。根据血红蛋白的多少，输注血红细胞、血浆、血小板、冷沉淀等，最好输新鲜血，既可补充血容量又能补充凝血因子，应使血细胞比容提高到0.30以上，尿量>30ml/h。

　　2、及时终止妊娠：胎儿娩出前胎盘剥离有可能继续加重，一旦确诊Ⅱ、Ⅲ度胎盘早剥，应及时终止妊娠。根据孕妇病情轻重、胎儿宫内状况、产程进展、胎产式等，决定终止妊娠的方式。

　　（1）阴道分娩：Ⅰ度患者，一般情况良好，病情较轻，以外出血为主，宫口已扩张，估计短时间内可结束分娩，应经阴道分娩。人工破膜使羊水缓慢流出，缩小子宫容积，腹部包裹腹带压迫胎盘使其不再继续剥离，必要时滴注缩宫素缩短第二产程。产程中应密切观察心率、血压、宫底高度、阴道流血量以及胎儿宫内状况，发现异常征象，应行剖宫产。

　　（2）剖宫产：适用于：①Ⅱ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；②Ⅰ度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象者；③Ⅲ度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。剖宫产取出胎儿与胎盘后，立即注射宫缩剂，并按摩子宫促进子宫收缩。发现有子宫胎盘卒中时，在按摩子宫的同时，可以用热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。若发生难以控制的大量出血，应快速输入新鲜血、凝血因子，并行子宫切除术。

　　3、并发症处理

　　（1）产后出血：胎儿娩出后立即给予子宫收缩药物，如缩宫素、前列腺素制剂等；胎儿娩出后人工剥离胎盘，持续子宫按摩等。若仍有不能控制的子宫出血，或血不凝、凝血块较软，应按凝血功能障碍处理。

　　（2）凝血功能障碍：迅速终止妊娠，阻断促凝物质继续进入母血循环，纠正凝血机制障碍：①补充血容量和凝血因子；②应用肝素；③抗纤溶治疗。

　　（3）肾衰竭：若患者尿量<30ml/h，提示血容量不足，应及时补充血容量；若血容量已补足而尿量<17ml/h，可给予呋塞米20-40mg静脉推注，必要时可重复用药。若短期内尿量不增且血清尿素氮、肌酐、血钾进行性升高，并且二氧化碳结合力下降，提示肾衰竭。出现尿毒症时，应及时行血液透析治疗。

　　胎盘早剥的并发症

　　1、胎儿宫内死亡

　　如胎盘早剥面积大、出血多，胎儿可因缺血缺氧而死亡。

　　2、弥散性血管内凝血（DIC）

　　胎盘早剥是妊娠期发生凝血功能障碍最常见的原因，约1/3伴有死胎患者可发生。临床表现为皮肤、黏膜及注射部位出血，阴道出血不凝或凝血块较软，甚至发生血尿、咯血和呕血。一旦发生DIC，病死率较高，应积极预防。

　　3、产后出血

　　发生子宫胎盘卒中时，子宫肌层收缩受影响致产后出血，经治疗多可好转。若并发DIC，产后出血难以纠正，引起休克，多脏器功能衰竭，脑垂体及肾上腺皮质坏死，导致希恩综合征发生。

　　4、急性肾衰竭

　　大量出血使肾脏灌注严重受损，导致肾皮质或肾小管缺血坏死，出现急性肾衰竭。胎盘早剥多伴发妊娠期高血压疾病、慢性高血压、慢性肾脏疾病等，肾血管痉挛也影响肾血流量。

　　5、羊水栓塞

　　胎盘早剥时羊水可经剥离面开放的子宫血管，进入母血循环，羊水中的有形成分栓塞肺血管，引起肺动脉高压。

　　胎盘早剥的预防

　　1、预防妊娠高血压综合症

　　孕妇在怀孕中后期易出现妊娠高血压综合征，可能会致使胎盘早剥。一旦孕妇有水肿、蛋白尿和高血压状况，要尽早去医院诊治。

　　2、妊娠晚期要小心突然腹痛

　　在怀孕过程中尤其是怀孕晚期，如果有突发性腹痛以及阴道出血等情况应即刻就医。如果发现胎盘脱落现象就要停止妊娠，最好在胎盘早剥后六个小时内完成生产。

　　3、孕期尤其是孕晚期注意安全

　　孕期走·要小心，尤其是上下台阶时。不去人多拥挤的地方，尽量不坐公交车，以防出现摔倒等意外情况。

　　4、按时做产前检查

　　产检对于孕妇来说非常重要，通过超声波等检查可及时发现孕妇是否有胎盘早剥问题，患有高血压、肾脏疾病的准妈妈要特别注意。