清时期王清任

　　生平和著作

　　王清任，又名全任，字勋臣，清乾隆三十三年（1768）生于直隶玉田县鸦鸿桥河东村。以武庠生纳粟捐得千总衔，例受武略骑尉。为人性情磊落，精于医术。从青年时期起即往来京师从事医疗实践活动。曾历游滦州（今河北唐山一带）、奉天（治所在今沈阳市）等地。后定居北京行医，开设一家药铺，店名“知一堂”，颇享医名。中晚年与四额驸那引成交好，结为义兄弟。居住四额驸府中，长达数十年之久。道光十一年（1831）二月十六日，殁于那引成府中，其妻携随用衣物扶柩回乡。王清任的专方、著述、手稿等，除已刊行于世的《医林改错》之外，其他均散佚。

　　王清任具有强烈的责任心与求知欲，是我国不可多得的富有革新精神的医学家。他崇尚实践，敢于冲破传统观念，不顾顽固守旧分子的攻击责难，想方设法对尸体进行直接观察，并在自己的医疗实践中注意多方访问。经过四十多年的艰难探索与不懈努力，所著《医林改错》一书，在解剖学及临床医学方面提出了一些独到的见解，并绘制了二十五幅人体脏腑图，为中国医学作出了杰出的贡献。

　　在解剖学上的贡献

　　解剖学是形态医学的开端，是一切医学基础理论的基础。我国的解剖学起始是很早的。在《灵枢经·水篇》中就有：“夫八尺之士，皮肉在此，外可度量切循而得之。其死，可解剖而视之”的记载。之后又有过一些以了解人体形态结构为目的的解剖活动。《汉书·王莽传》记述：“翟义党王孙庆捕得，莽使太医尚方与巧屠共刳剥之，量度五脏，以竹筵导其脉，知所终始，云可以治病。”宋代吴简和杨介进行过两次较为细致的解剖，并分别绘成《欧希范五脏图》和《存真图》，这可以说是中国早期的解剖学图谱。然而，由于封建伦理道德提倡“以孝事父母，以恕待他人”。所谓孝，则是“身体发肤，受之父母，不敢毁伤，孝之始也”。所谓恕，则为“己所不欲，勿施于人”。这就要求人们不仅要谨慎保护父母及自身体肤的完整，还要不毁伤他人身体，因而解剖学作为一种直接毁伤躯体的行为，在中国古代难以开展，导致了解剖学的发展相当缓慢，大都是循经所云，相沿传袭。

　　王清任早在青年时期阅读古医书的过程中，便发现古人关于脏腑的论述有一些含糊不清，甚至有自相矛盾的地方。他不甘人云亦云，因而颇感苦恼，“自恨著书不明脏腑，岂不是痴人说梦，治病不明脏腑，何异于盲子夜行”。由此立更正之心。然而，他身处以孝恕伦理道德代替法律的封建社会，欲亲见脏腑，又谈何容易？他虽竭思区画，无如之何，悬念十年，茫无所进，只能等待时机。至嘉庆二年（1797）他的一片苦心终于有了实践的机会。四月上旬，他行医来到河北省滦州稻地镇，正逢此地小儿传染病流行，病死率极高。贫苦人家无力承担丧葬费用，只得用草席包裹孩尸，浅埋于义冢荒野。当地风俗又以为不必深埋，孩尸被野狗吃后，弟妹可避灾不死。因此，各处荒野乱坟中，破腹露脏的尸体每天不下百数，惨不忍睹，臭气熏天。王清任为了亲见脏腑，释其悬念，每天清晨骑马到荒郊野坟，不避污秽，对尸体显露的脏器进行仔细的观察。然而由于这些尸体都经野狗啃食，脏器破损残缺，大多是仅留着肠胃，少有保存完整的心脏肝脏的。他只能互相参照，反复体会，连续观察了十天，参看了百余具尸体，使他大开眼界。他认识到古书中描绘的脏腑与实际不相符合，即使件数的多少也不尽准确。但是，由于尸体均遭破坏，对于胸中膈膜的形态，其位于心上心下，是正是斜，他未能亲见，故仍存疑惑。

　　嘉庆四年（1799）六月，王清任在奉天遇上一次机会。一个因疯病打死丈夫和公公的女犯要被处以剐刑。他紧跟至西关，忽然领悟到那是个妇女，据伦理道德是不容近前观看的，只得远而避之。等到行刑者提着犯人的内脏从他面前经过，他才观察到这成人的脏器形态与小儿相同。嘉庆二十五年（1820），他在北京又遇上了一次机会，一个因打死母亲而处以剐刑的男犯被行刑于崇文门外。等他赶到，行刑已结束，膈膜行刑时遭破坏了，仅见到脏腑。他不得已在道光八年（1828）五月再赴刑场观察，又未得近前。他屡经挫折，虽已见到了大部分的脏腑，但对膈膜一物尚不明了。他不甘随意提笔，因而耿耿于怀，仍设法多方访问。

　　道光九年（1829）十二月，北京安定门大街板厂胡同恒家请王清任出诊看病。席间闲谈，王清任说到自己留心四十余年未能将膈膜验明一事。刚好江宁布政司恒敬公在座。此人曾镇守哈密，领兵于喀什噶尔，所见诛戮尸体极多，对膈膜一物知之甚详。王清任喜出望外，恭敬请教，恒敬公被王清任求实和执著追求的精神所感动，向他详尽地说明膈膜的形态和位置。王清任对于脏腑形态的观察研究工作经历了四十二个春秋的努力，至此才告一段落。他将观察结果和研究心得，绘成二十五幅脏腑全图，配以文字说明，撰成了《医林改错》的上半部分。

　　长期以来，王清任坚持对人体脏器进行实际观察，因而对人体脏腑的认识比前人有了较大的进步，改正了前人对脏腑认识上的某些错误。如，纠正了所谓肺有六叶两耳二十四孔，肝有七叶，心有七孔三毛等等说法，补充了当时解剖学上的一些不足。他对胰脏、胰管、胆囊管、幽门括约肌、肠系膜等均作了详细描绘和说明。这些描述与现代解剖学相对照，基本上是正确的。其他如对膈膜形状和位置的叙述，视神经的发现，对会厌作用的认识，对脑功能的看法等等，都较前人有着显著的进步。值得一提的是，王清任对心血管系统的观察和研究。虽然著作中把血管误称为气管，错误地认为心无血，但是他对于血管形态、位置、走行路线的描述是相当精彩的。他观察到了颈动脉（左右气门）、主动脉（卫总管）、肠系动脉（气府）、肱动脉、肾动脉、股动脉等等，把动脉称作为“卫总管”，把静脉称作为“荣总管”。他指出：“卫总管体厚形粗，长在脊骨之前，与脊骨相连，散布头面四肢，近筋骨长。”而“荣总管体薄形细，长在卫总管之前，与卫总管相连，散布头面四肢，近皮肉长”。并指出荣总管与卫总管长短相等。这种清楚明了的描述，在我国解剖学史上可以说是空前的发现。此外，他的脑髓说也是相当杰出的。他指出：“灵机记性不在心在脑。”他认为耳目喉鼻舌等均与脑相通，在脑的指挥下完成视听言嗅等功能。在当时的条件下，王清任的这些见解确是难能可贵的。我国解剖学家侯宝璋教授在研究了王氏著作，历述其八个方面改正前人解剖之错误后曾指出：“王氏虽未能尽改古人之错，而其敢于疑古及创造之精神，实可钦佩，至其观察之能力，亦甚精审。”

　　“气血学说”的提倡

　　王清任著《医林改错》的原意，“乃记脏腑之书”，事实上此书在临床医学方面的贡献并不逊于解剖学。他最突出的成就是提倡气血学说。这一学说在祖国医学中很早就有记载，我国中医经典《内经》中就提出疏理气血，使其通调畅达，这是中医学治病的关键之一。王清任对这一理论有了发挥，认为治病之要诀，在于明气血。无论外感内伤，要知初病由何而起，不能伤脏腑，不能伤筋骨，不能伤皮肉，所伤者无非气血。气病有虚实之分，实则指邪气实；虚是指正气虚。血病有血亏血瘀之分。血亏，必定有引起亏血的原因。或因吐血、衄血，或溺血、便血，或破伤流血过多，或崩漏、产后伤血过多。若血瘀，必有血瘀的表现可查验。他根据自己数十年的临床实践，总结出气虚症六十种，包括半身不遂门四十种、小儿抽风门二十种，以及血瘀症五十种，供临症参考。

　　在临床治疗用药上，王清任有两个鲜明特点，即活血化瘀和补气。在《医林改错》中，除了收有古方之外，他还提出了三十三个处方，大部分用的是活血化瘀法。直接以活血逐瘀命名的处方有会厌逐瘀汤、血府逐瘀汤、膈下逐瘀汤等八种。他提出的以膈膜为界划分疾病部位，用不同的逐瘀汤分治上、中、下三个不同部位的瘀症，都是非常新颖合理的治疗方法，弥补了前人所未备。在用药上，他用得最多的是桃仁、红花、川芎、赤芍等。这四味药普通易得，价格便宜，而又疗效显著，至今仍是活血化瘀的首选药物。

　　王清任的补气法以其特殊的选药用量及配伍方法独树一帜。在《医林改错》中，补气方有补阳还五汤、黄芪防风汤、足卫和荣汤等十一种。其中十种均用一两以上的黄芪为主药，并有八种配合逐瘀法。这种补阳还五汤至今仍是特别著名的效方，也是他的补气法的典范。方中重用黄芪达四两以上。补气药中，参类价格昂贵，不是久服之品。而黄芪价廉物美，针对性胜于参类，疗效也很好，重用黄芪补气确是谙熟药学的选择。

　　活血化瘀及补气逐瘀法，在临床上的使用范围非常广泛。王清任本人曾用血府逐瘀汤治疗了一女子胸任重物，仆妇坐胸才能入睡；一男子胸不任物，揭被露胸方能入睡。用活血化瘀均获奇效。随着医学科学的发展，此法在今天临床应用范围更为广泛，是内科、外科、妇科、伤科多种疾病最重要的治法之一。王清任的方子在临床上的使用也仍然很有价值。如补阳还五汤治疗脑血管意外，尤其是后遗之半身不遂，至今仍为首选。再如血府逐瘀汤治疗颇为棘手的急性弥漫性血管内凝血也取得较好的疗效。目前，尚有一些单位及个人以王氏的方子及他的常用药物，作为课题进行现代研究。可见王清任的临床成就至今受到医务界的关注。

　　在病因学说方面，王清任也敢于否定前人的错误论述，提出一些独到的新见解。如，对于天花，王清任便推翻了历来胎毒学说，他指出自汉代以前无出痘者，如果说是胎毒，汉代以前之人岂不是父母所生？他根据自己的实际观察和天花流行时少则一省，多则数省的特点，反复论证天花并非胎毒，而是“遇天行触浊气之瘟疫”，自口鼻而侵入人体，由浅入深，再从皮肤发出而形成天花。并认为天花的轻重和感受瘟毒的轻重有关。治疗方面主要在于辨明轻重，清解瘟毒，活血化瘀，补气助阳。尽管在世界范围内天花已被彻底消灭，但王清任为治疗天花而创制的治法，如解毒与活血，养阴与活血，补气与活血等的配合，以及他的一些治疗方药，如解毒活血汤，助阳止痒方等对今天的中医临床仍有很大的启发，还常用于麻疹、风疹、喉痹、音哑等症的治疗。

　　最可宝贵的精神

　　作为一位医家，王清任身上最可宝贵的是他敢于不囿旧说，勇于大胆探索的创新精神。长期以来，由于儒学是封建社会的正统思想，中医学的创新和发展也深受其限制。历代医家，尤其是宋代之后，为了使一般人能信服并接受自己的观点或学说，在著书立说时，皆须从儒学经典著作中求得根据，很少有人敢于冲破这个藩篱。中医基础理论方面的著作更多的是以对《内经》、《难经》、《伤寒论》、《金匮要略》的注释与发挥为主要形式。遇到疑难及与己见有悖之处，宁可提出所谓错简、衍脱问题，而不敢轻易创立新说。至于解剖学则更是一个“禁区”，除偶尔几次官方组织外，几乎无人敢于问津。在这样的因循守旧、尊古崇古风气重压之下，王清任虽已预见到自己提出新的见解，纵然能说，必不能行，并会招致“离经叛道”的罪名。但是有许多病如不说明，人不知源，想到此，他又不得不说了。于是，他决心“不避后人罪我”，毅然闯入解剖学这一禁区。他直言“前人创著医书，脏腑错误。”立志予以更正。他不避经典，不讳圣贤，对于自己认识到的东西敢于直指其错，畅述己见，语言犀利，达意明确。他这样做的目的并不在于标新立异，而是考虑到“后世业医受祸，相沿又不知几百年”。正如他在《医林改错·脏腑记叙》中自述：“余刻此图，并非独出己见，评论古人之短长”，“惟愿医林中人，一见此图，胸中雪亮，眼底光明，不致南辕北辙，出言含混，病或少失，是吾之厚望。”

　　王清任还是一位谦谦君子。他对自己认为正确的古医书相当珍视。他说：“伤寒、瘟疫、杂症、妇科，古人各有所长，对症用方，多半应手取效，其中稍有偏见，不过白玉微瑕。”对于自己认为有成就的医家亦相当崇敬。他说：“伏思张仲景论伤寒，吴又可著瘟疫，皆独出心裁，并未引古经一语。”他也大力推崇自己认为是切实可用的医著，认为查证可用《证治准绳》，查方可用《普济方》，查药可用《本草纲目》。其他可读可记的有《医宗金鉴》，理足方效的有《瘟疫论》。而他自己的方著，“不过因著《医林改错·脏腑图记》后，将平素所治气虚、血瘀之证，记数条示人以规矩，并非全书”。可见他并没有过高地估计自己。

　　王清任的治学态度是相当严谨的。他主张“医家立言著书”“必须亲治其症，屡验方法，万无一失，方可传于后人。若一症不明，留与后人再补，断不可徒取虚名，恃才立论，病未经见，揣度立方。”他自己这样说，也是这样做的。他公开承认自己的观察和记述并非尽善尽美，“其中当尚有不实不足之处，后人倘遇机会，亲见脏腑，精查增补，抑又幸矣。”在《口眼歪斜辨》篇中，对于为何大凡患左半身不遂者口眼歪斜在右侧，而患右半身不遂者口眼歪斜在左侧，王清任疑惑不解，当时又无书籍可供考查。他没有凭想象去牵强附会，而是把这一点明确告诉读者，承认“余亦不敢为定论，以待高明细心审查再补”。把疑问留给后人去解答。王清任对于“病不知源，方不对症”，“不知妄对、遗祸后世”的做法非常反感，认为那是“以活人之心，遗作杀人之事”，更有甚者是“以无凭之谈作欺人之事”，深刻抨击了这种不负责、欺世盗名、损人利己的作法。

　　王清任恒心之持久，追求之执著是非常感人的。他为了亲见脏腑，屡遭挫折，却不折不挠，数十年如一日，艰苦而顽强地向着认定的目标前进。在极其困难的情况下，经历四十二年的努力，方得成就。就连《医林改错》的反对者也认为：“清任之恒心，独得千古，后学者能具清任之恒心，何患不成名医？”

　　《医林改错》问世之后，后世对其毁誉不一。一般说来，对其脏腑学说遵循者较少，而对其气血理论崇信者较多。王清任的拥护者对其评价很高，赞扬他集数十载之精神，考正乎数千年之遗误，绘图立说，定方救逆，理精识卓。认为“惟清任因考验脏腑生理，自少壮逮于黄发，栖迟秽地刑场，与夫访问秋官，终成不朽之业……岂彼闻义不徙如陆懋修辈狺狺之吠所能损益其间乎？”而他的反对者对其攻击亦很激烈，责备《医林改错》越改越错，错上加错，甚至是一种流毒。骂他“不自量”，“不仁”，是“狂徒”。诚然，象其他一些古代著名医家一样，王清任亦非完人。可是清代甚至近代一些对王清任的攻击意见亦不足取。他们所攻击的大多是《医林改错·脏腑图记》。而实际上，他们并未亲自去致力于解剖学的研究，只是针对王清任坚持对尸体进行直接观察而又对旧有学说提出大胆的质疑和批判，攻击他“教人于胔骼堆中、杀人场上学医道”，“东张西望，东集西凑，便可驾圣贤而上”。因此，他们少能言中王氏的真正不足，反之，大多是攻击了他深入实地，敢于革新的科学态度。

　　历史条件的限制

　　由于历史条件和当时科学水平的限制，王清任的思维研究方法及学术观点方面尚有不妥之处，他著作中关于人体解剖方面的绘图和记述也有失误的地方。例如，他对中医脏象经络学说在医疗实践中的作用不够重视，对自己所引用的资料有些并未能真正理解，或理解不全面，有些理解可能并非作者原意。还有一些是把几种不同观点拉在一起，借以说明古人论述的错误与矛盾，这种方法显然不够妥当。如在《医林改错·脏腑记叙》中论肺之孔窍时说：“虚如蜂窠，下无透窍，吸之则满，呼之则虚。既云下无透窍，何得又云肺中有二十四孔，行列分布，以行诸脏之气。”这段文字是来自两个人的论述，前一句为赵献可所言，说的是肺除上面有气管与外界相通以外，再无孔窍与外界相连，肺的虚盈交替完成呼气吸气，这是符合客观情况的。后句肺中有二十四孔的提法是李梴所言，可能是受玄学的影响从术数推论得来，是错误的。将这样两个论点不加注明地放在一起，来引证古人论肺之错，不能不说是一个遗憾。再如《伤寒论》中的六经学说是条分归纳外感热病复杂证类的辨证纲领，并不是指十二经络，也不是指某脏某腑，王清任对此并不理解，因此他提出的几个方效经络错的例证其实是他自己理解上的错误。

　　在他的脏腑图记中，比较突出的错误是他的“心无血论”。王清任由于看到宰杀猪羊，血皆从刀口流出，心脏无血。从尸体中又看到胸腔有积血，便认为膈膜便是血府，具有存血的功能。而心脏只是出气入气的道路。由于认为心无血，也就把动脉当成了气管，反而对“脉是血管，气血在内流通，周而复始”这一正确论点加以否定，并由此对中医的脉学也失去了足够的认识，提出：“头面四肢按之跳动者，皆是气管。”的错误论断。此外，他认为膀胱有下口，无上口，以及出气、入气、吐痰、吐饮、唾津、流涎，与肺毫无干涉等等，显然也是不对的。王清任对人体脏器结构及功能上的这些错误认识，主要是受当时社会条件与他进行观察的条件所限制，因此是不能苛求的。

　　尽管如此，王清任仍不愧是一位有成就，有见地的医家，他的《医林改错》仍不失为一本有价值的医学珍著。这部书自从道光十年（1830）在京初版以来，已多次再版刊行，版本达三十多种。至今中医界已是无人不晓此书，无人不读此书。一些西方人士还将此书一部分译成外文，在自己国家出版，把王清任称作近代的中国解剖学家。《简明不列颠百科全书》也列条肯定他为有影响的医学家。