小儿呕吐的病因解析与治疗(2)
诊断GER的方法中常用的有X线食管及胃钡剂造影。它可以确诊，并分出轻及重型。测定LESP，<1.96kpa（20cm H2O）时有诊断意义。近年王维林等用食管胃双pH微电极对小儿立和卧位空腹（不包括进餐及其后2h）及24h进行监测研究。结果：酸性胃食管反流是指食管pH<4的时间超过总监测时间4%者。初步定出在空腹时胃pH>4者属碱性反流标准，胃pH>7，为碱性胃食管反流。如胃 pH>4，食管pH<7，则为碱性胃食管反流。结论认为：在十二指肠胃反流基础上发生的胃食管反流是小儿胃管反流的主要类型之一，空腹及卧位时的胃食管段双pH监测在病理性反流中诊断意义更大。此外，内镜、同位素扫描及超声波检查也有助于综合判断和鉴别诊断。
⑥食管裂孔疝：本病是较常见的先天性畸形。食管裂孔因膈肌的发育不良而异常宽大，平卧或腹压升高时，胃底、贲门和部分食管上滑入纵隔，造成胃内容反流至食管内，引起粘膜炎症、甚至溃疡和出血，最后形成瘢痕狭窄。病儿呕吐食物，可含咖啡色或红色血液。平卧和夜间加重。最终食管狭窄，吞咽困难，贫血和营养不良。呼吸道症状，如咳、喘及炎症均可由误吸引起，严重时可呼吸暂停或猝死。诊断主要靠食管和胃的X线钡剂造影，碘油和泛影葡胺用于幼小婴儿防止钡剂误吸。小婴儿改半坐位和增加食品粘稠度可使呕吐明显减轻。 ⑦先天性短食管：很罕见。贲门与部分胃底位于纵隔。可因受压引起吞咽困难胃液反流，引起食管炎症和溃疡而“呕”血。X线钡剂造影才能确诊。注意和食管裂孔疝区别。
（2）管腔外性 由食管外先天性疾患致食管受压，通畅受骗上当阻。进食后出现吞咽踌躇现象，尤其在进食固体食物时吞咽困难明显。此时可有呕吐、误吸或窒息。可见于先天性血管环包绕食管的病例。临床少见。
3、后天性食管疾病
1）食管炎症和狭窄 由于多种先天性和后天性疾病，如胃食管反流、贲门失弛缓症、肺炎、猩红热、白喉、幽门螺杆菌感染、哮喘等致病儿反复呕吐、胃酸刺激食物粘膜致炎症、溃疡和狭窄。出现反胃或呕吐的急症还有常见的幼儿误服家用碱水、蓄电池内碱性液或工业用强酸强碱等腐蚀性液体，致急性食物粘膜或/和肌层损伤，引起炎症、穿孔或形成狭窄。
2）食管异物 如钱币、别针、鱼刺、瓜子、花生、豆类、枣核、塑料玩具等。轻者可致唾液多、下咽不畅和呕吐：重者可引起胸骨后烧灼感和疼痛，甚至穿孔、脓肿形成、破溃后可成食管瘘。在年幼儿还可因异物向前压迫气管而呼吸困难。
3）食管后脓肿 病因有咽后壁脓肿向下延伸、各种原因引起的食管穿孔，继发脓肿、纵膈淋巴脓肿、气管切开套管压迫性溃疡及脊柱结核性脓疡等。因压迫梗阻、吞咽困难或疼痛而反胃和呕吐。还有报告因局部气管支气管淋巴结炎症后遗粘连，致食管局部扩张，假性憩室形成，食物潴留。粘膜炎性改变，引起反胃。
4）外伤 食管外伤除异物的原因以外，多属医源性，如内镜检查和注射治疗食管静脉曲张时误伤、插胃肠减压管或人工通气时等。此时呕吐物往往呈血性。根据病史、X线造影及照片不难诊断。食管闭锁行食管端端吻合术后胸腔引流管内有泡沫状液体时，常表示吻合口瘘、病儿口腔也可有泡沫状粘液反流。
5）反刍 国内文献少见报道。多见于3-4个月婴儿将已咽下的食物重新咀嚼后再咽下。他们抬头，伸舌和下颌，节律性地咀嚼和吞咽直到出现反流。此时有的食物溢出口外，有的则被咽下。婴儿的情绪好并显得机敏。家长常以呕吐或体重不增为主诉。有时发生于母亲对婴儿患病的惊恐、压抑或无法介入时，智力低下或精神欠正常的婴儿可表现持续性反刍。此时，护士或他人增加对婴儿的抚育和爱护时可以恢复。
6）其他 当腹腔内压力因肿物、腹水、器官增大及呼吸困难吞气致肠胀气而升高时，膈膨升、食管下段或胃扭曲、新生儿麻醉撤离后均可能出现反流或反胃。
二、呕吐
是指胃或部分小肠内容物被强制性地经口排出。常伴有噁心并有强力的腹肌收缩。 引起呕吐的众多病因又可分为梗阻性、反应性和中枢性三大类。前者常为外科性原因，后二者多由内科疾病引起。
1、梗阻性呕吐
可由先天性消化道畸形或某些后天性疾患使消化道梗阻所致。
1）先天性消化道畸形 包括管腔内闭锁、狭窄或管壁发育不良或管外压迫。在新生儿，这是外科性呕吐的最主要病种。消化道自上而下有食物闭锁、胃扭转、幽门痉挛、幽门肥厚性狭窄、幽门瓣膜、十二指肠闭锁或狭窄、环状胰腺、肠旋转不良、空回肠闭锁或狭窄、肠无神经节症（巨结肠）、巨结肠炎缘病、直肠肛门畸形（包括肛门闭锁或狭窄及有时合并的直肠泌尿系瘘、直肠**瘘、直肠前庭瘘、一穴肛等）及消化道重复畸形等。此外，小左结肠综合征、巨膀胱细小结肠肠蠕动不良综合征少见。还有胃壁肌肉发育不良合并胃穿孔、胎粪阻塞综合征、胎粪性腹膜炎临床上不太少见。胎粪性肠梗阻在我国各民族均罕见。
肠壁外压迫可由先天性十二指肠、空回肠前异常纤维膜或索带、胎粪性腹膜炎后遗粘连、十二指肠前门静脉、肠系膜裂孔疝、嵌顿腹股沟斜疝或横膈疝等病引起。食管裂孔疝也属于畸形病因造成的不全性消化道梗阻而呕吐。
