小儿高血压解析及预防与治疗(2)
（4）肥胖：肥胖者由于脂肪组织的堆积，使毛细血管床增加，引起循环血量和心输出量增加，心脏负担加重，日久易引起高血压和心脏肥大。另外高血压的肥胖儿童，通过减少体重可使血压下降，亦证明肥胖对血压升高有明显影响。儿童血压与体重，身高及体重指数呈显着正相关，其中体重最明显。北京城区1164名正常儿童纵向8年调查，肥胖儿连续2年高血压检出率是非肥胖儿的5倍。其中465名6岁儿童在8年观察中发现，随肥胖度的加重，血压百分位数增高，到13岁肥胖儿高血压检出率高达14.7%，而对照组同龄儿则为4%。美国2445名年龄7～18岁学生血压调查表明体重指数持续在第90百分位以上者，至成人发生高血压的几率为体重指数在第50百分位以下的9～10倍。肥胖是小儿原发性高血压的主要影响因素已得到公认。
（5）运动：对少儿运动员的研究表明，体育锻炼使心输出量增加、心率减慢、消耗多余的热量，从而有效地控制肥胖、高血脂、心血管适应能力低下等与心脑血管疾病有关的危险因素的形成与发展，为成人期心脑血管疾病的早期预防提供良好的基础。
（6）其他：种族间患病率有差异，美国黑人多于白种人。此外，长期精神紧张、交感神经兴奋性过高、睡眠不足、吸烟等，由于机体产生过多的肾上腺素及去甲肾上腺素也可使血压升高。
继发性高血压
（1）肾实质性病变
①急慢性肾小球肾炎（包括结缔组织病的肾脏病变） 尿常规、尿浓缩功能、血尿素肌酐值、尿受迪氏计数、血红斑狼疮细胞、抗核抗体测定、血清蛋白电泳、血清补体测定、必要时肾活体组织检查
②肾盂肾炎 尿常规、中段尿培养、静脉肾盂造影
③多囊肾、肾发育不全 肾功能试验、静脉肾盂造影
④肾胚胎瘤 腹部肿物、尿常规、静脉肾盂造影
⑤溶血尿毒综合症 血常规、血小板、网织红细胞、血胆红素、血电解质、尿常规、肾功能试验
（2）肾血管性病变
①肾动脉狭窄、栓塞 腹部或腰部血管杂音、静脉肾盂造影、同位素肾图、肾动脉
②肾静脉栓塞 造影、肾静脉肾素活性测定
（3）心血管系统疾患
①主动脉缩窄 上肢血压高、下肢血压低、下肢较上肢脉搏微弱延迟、超声心动图检查、主动脉造影
②大动脉炎 在血管部位要音、周围脉搏微弱或消失、主动脉造影、其他同肾动脉狭窄
（4）内分泌疾患
①继发于肾上腺皮质类固醇或ACTH长期药疗 病史、柯兴征面容、肥胖
②皮质醇增多症 尿17-痉类固醇测定、血浆及尿游离皮质醇测定、地塞米抑制试验、腹部B超及CT检查
③原发性醛固酮增多症 血电解质测定、血及尿醛固酮测定、血浆肾素活性测定、腹部B超及CT检查
④嗜铬细胞瘤 静脉肾盂造影、24小时尿香草苦仁酸（VMA）测定、苄胺唑啉试验、腹部B超及CT检查
⑤神经母细胞瘤 腹部或胸部肿物、贫血、静脉肾盂造影、24小时尿多巴胺测定、腹部B超及CT检查
（5）中枢神经系统疾患
①颅内肿瘤、出血、水肿 脑脊液检查、眼底检查、脑CT检查
②脑炎 神经系统检查、脑脊液检查
（6）中毒
①铅中毒 红细胞点彩、脑脊液检查、长骨颅骨X线检查
②汞中毒 尿汞测定
二、发病机制
正常血压的调节是一个复杂的过程，主要取决于心排出量和外周阻力。而心排出量本身又受各种因素的影响，如细胞外液容量、心率和心肌收缩性等；总外周阻力也受各种因素影响，如交感神经系统的α受体和β受体、血管紧张素、前列腺素、缓激肽等。此外还有自身调节机制。因此高血压发生主要是影响上述因素而产生。原发性高血压发生与遗传、性格、肥胖饮食等因素有关，但如何影响上述因素仍未完全阐明。
继发性高血压肾血管性肾脏疾患，由于肾脏血流灌注压降低时，刺激肾小球旁细胞分泌大量肾素；肾素是一种蛋白水解酶，能催化自肝脏产生的血管紧张素原水解为血管紧张素Ⅰ，然后在肺循环经转换酶作用转化为血管紧张素Ⅱ，后者具有强烈的血管收缩作用，导致高血压；同时间接地通过刺激肾上腺皮质球状带分泌醛固酮，扩张血容量提高血压。急性肾小球肾炎及多数肾实质性疾患，由于水钠潴留血容量增加而导致高血压。皮质醇增多症，由于大量分泌糖皮质激素而引起水钠潴留并刺激血管紧张素的产生而导致高血压。嗜铬细胞瘤，由瘤细胞分泌过多的肾上腺素及去甲肾上腺素，通过增加心肌收缩力和心率，提高心排血量以及外周血管收缩，而使血压升高。主动脉缩窄由于机械性梗阻和肾素增加导致血压升高。
高血压的基本病理生理是全身小动脉痉挛所致的周围血管阻力增高。长期小动脉痉挛导致小动脉硬化，而肾小动脉硬化加重肾缺血，使血压持续升高。肾小动脉发生器质性改变后，逐渐发展为肾功能不全。长期高血压增加了左心室后负荷，导致左心室肥厚。在高血压晚期又可因肾功能减退，水钠潴留导致血容量增加，加重了心脏的前负荷，进一步使左心室扩大，并逐渐发展为左心衰竭。另一方面，持续脑小动脉痉挛导致脑水肿，引起视盘水肿、视力障碍、头痛、呕吐、抽搐及晕厥等。
小儿高血压症状：
单就高血压本身无论是原发性还是继发性，临床表现相似。高血压所引起的症状依高血压发生的急缓、血压增高的程度及靶器官受累的程度而临床症状差异较大。儿童原发性高血压多见于青少年，多为轻度高血压，常无明显症状，仅于体检或运动员筛查时发现，常伴有中、轻度肥胖。继发性高血压的血压升高可从轻度到重度。一般无症状，临床表现为原发病的症状和体征，如慢性肾炎小儿常因生长发育迟缓来诊。当血压升高显着时，或呈持久的和（或）急进型高血压时，可有头晕、头痛、鼻出血、食欲下降、视力减退等，严重者出现呕吐、惊厥、共济失调、偏瘫、失语、昏迷等高血压脑病的症状。如血压急骤上升时症状加剧，伴有心绞痛、心力衰竭、肺水肿、抽搐等，称为高血压危象，这是由于暂时性小动脉痉挛导致周围血管阻力显着上升，使血压迅速上升所致，必须紧急处理以挽救生命。故婴幼儿抽风或心衰及不能解释的烦躁、年长儿头痛均应常规测血压。
