小儿低血糖(3)

　　③磷酸烯醇丙酮酸羧激酶（phospho enol pyruvate carboxkinase，PEPCK）缺乏：此酶为糖异生的限速酶。缺乏时发生严重空腹低血糖。可发生于出生后24h。PEPCK在肝脏总的酶活性正常，但是在线粒体外的胞浆（cytosolic）部分中此酶缺乏，并认为这部分的酶活性对糖异生有重要作用。在肝肾及其他组织PEPCK缺乏时组织有广泛的脂肪浸润是由于乙酰CoA增多使脂肪合成。临床特点为严重低血糖，血中乳酸、丙酮酸均正常，有轻度代谢性酸中毒。确诊只有肝活检酶活性测定，临床很少能作出正确诊断。治疗为多次高糖饮食，避免较长时间空腹，有助于糖原合成，因糖原分解正常有一定代偿功能。

　　（8）脂肪酸氧化的缺陷：脂肪酸氧化为糖异生提供基质对血糖的作用亦很重要。如先天或药物引起脂肪酸代谢缺陷可发生空腹低血糖。各种脂肪代谢酶的先天缺乏可引起肉毒碱缺乏或脂肪酸代谢缺陷，使脂肪代谢中间停滞，不能生成酮体，出现低血糖、肝大、肌张力减低和惊厥等。

　　长链、中链或短链脂肪酸代谢中乙酰CoA脱氢酶缺乏时血浆肉毒碱亦减低，临床表现类似瑞氏综合征。严重低血糖昏迷发作，心脏和呼吸抑制，代谢性酸中毒而无酮症。肌张力低，抽风和带有腐蚀性气味可作为诊断的线索。患儿的生存依赖于酶缺乏的严重程度。脂肪酸代谢障碍的发病率约为1∶15000，有待分子诊断方法的发展，才能使进行新生儿筛查成为可能。

　　（9）其他酶的缺乏及其他原因

　　①半乳糖血症：为半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶缺乏。患儿于食乳后发生低血糖，半乳糖-1-磷酸不能利用而在体内累积，产生中毒症状，如腹泻、肝大、黄疸、酸中毒，并可引起肾和脑损伤，并抑制肝释放葡萄糖。

　　②果糖不耐受症：为果糖1-磷酸醛缩酶或是果糖1,6-二磷酸酶的缺陷。婴儿只食母乳，不出现症状，但在添副食时则以出现。

　　③其他肝脏的损害：严重的和慢性的肝脏病变（损害超过肝脏80%）可影响糖代谢。急性病毒性肝炎、肝硬化、肝脏中毒及其他肝、胆疾病皆可引起低血糖。年幼儿患瑞氏（Reye）综合征，发生脑病伴有肝脂肪变，亦可有低血糖。

　　④药物中毒

　　A.急性酒精中毒，儿童很少见。多因葡萄糖利用增加，并干扰糖异生，可致低血糖。

　　B.柳酸盐中毒，柳酸盐使胰岛素分泌增加引起低血糖。

　　⑤小肠吸收减少：如慢性腹泻、吸收不良综合征、肾病的水肿期等，均可使小肠吸收功能发生障碍，空腹不超过24h即可出现低血糖发作。

　　⑥难控制的低血糖发作：曾有报告2例婴儿有难控制的低血糖发作症状，低血糖发作时脑脊液中葡萄糖减低乳酸减低而血糖正常。正常脑脊液葡萄糖与血糖的比例为0.8，病人为0.2～0.4，经红细胞检查发现红细胞葡萄糖转运蛋白有缺陷，提示脑脊液葡萄糖转运可能有同样缺陷，有待进一步证明。婴儿和儿童低血糖的分类见表1。

　　二、发病机制

　　1.基质、能量和激素对血糖稳定的机制

　　胎儿血葡萄糖浓度虽和母亲血糖相似（相当于母血的80%），但二者血糖调节的机制却不完全相同。胎儿血糖不是依赖激素的调节，母亲血糖急剧的降低或升高，都不发生胎儿激素分泌的变化。但胎儿在长期高血糖环境中时胰岛素分泌增多使血糖下降，反之在母亲慢性饥饿处于血糖偏低的状态时，胎儿胰岛素分泌减少和胰升糖素增多。胎儿对血糖变化的迟缓反应是与胎儿体内激素受体产生的cAMP和酶系统不成熟有关，有的迟缓反应可延长至新生儿期。

　　胎儿出生离开母体后，母血中葡萄糖停止供应，出生后需动员新生儿自身内在的葡萄糖，这种变化需要有激素、激素受体和关键酶活性的变化，以及有适当的合成葡萄糖的基质。新生儿出生后数小时内胰升糖素分泌急剧增高达5倍，同时胰岛素下降至正常基础值范围。此时儿茶酚胺刺激胰升糖素和GH分泌，抑制胰岛素分泌，三者相互关联。因此，正常新生儿出生后血中激素是高肾上腺素，高胰升糖素和高生长激素及低胰岛素状态，并有皮质醇增高。这些激素使糖原分解，产生葡萄糖，脂肪分解产生脂肪酸、酮体和甘油，肌蛋白分解产生丙氨酸，提供糖异生的基质生成葡萄糖。激素的变化使出生后血糖暂时的下降后能迅速上升而血糖稳定。但新生儿肝脏糖原储备有限，占新生儿生后数小时内生葡萄糖的10%，很快被耗尽。由于丙氨酸经糖异生产生葡萄糖，脂肪分解的酮体亦可被脑利用。

　　出生后激素的变化是由于生后激素受体的变化而产生的。生后胰岛素受体下降而胰升糖素受体剧增，同时产生葡萄糖的关键酶如磷酸化酶和磷酸烯醇丙酮酸羧激酶（phospho enol pyruvate carboxykinase，PEPCK）出生后活性大增，后者为糖异生的限速酶。这些变化是使新生儿血糖能迅速恢复正常的关键。

　　1岁以上婴儿血糖的调节和成人相同。体重10kg婴儿肝糖原储存量为20～25g，可以供给每分钟4～6mg/kg的葡萄糖达6～12h，肝糖异生也活跃。但是糖异生的基质主要是来源于肌蛋白产生的丙氨酸，婴儿及儿童的肌肉组织相对比成人少，因此由糖异生产生葡萄糖的能力亦有限。特别是有氨基酸代谢障碍时，只有脂肪代谢产生酮体，因此极容易发生酮症。