小儿原发型肺结核(2)

　　（4）愈合方式：以钙化而告终。

　　小儿原发型肺结核有什么症状：

　　1.症状

　　起病轻重不一，轻者可无症状，常在体检做胸部X线检查时被发现。或有轻度的结核中毒症状，如低热、轻咳、纳差、消瘦、盗汗、疲乏等。也有呈急性发病，有高热、咳嗽，酷似流感、肺炎，或出现皮肤黏膜过敏表现。

　　在年幼儿，当肿大的淋巴结压迫气管，可出现压迫症状，若压迫喉返神经引起声音嘶哑；压迫气管交叉处可出现百日咳样咳嗽；若支气管受压可出现不全性梗阻或完全性梗阻，而引起局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张；压迫静脉可致胸部表面一侧或双侧的静脉网有怒张；当肿大的淋巴结压迫侵蚀气管引起淋巴气管瘘时也可出现刺激性咳嗽。

　　2.体格检查

　　淋巴结肿大不明显时可无特殊体征。然而淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现；若压迫总支气管，则肺局部叩诊浊音，呼吸音低或可闻支气管呼吸音。

　　小儿原发型肺结核诊断：

　　1.有结核病接触史

　　有密切的结核病接触史

　　2.X线表现

　　特别是当肺部大片病变而体征不明显，也就是体征与X线表现不一，此是本病的特点。

　　3.结核菌素试验或PPD试验呈较强阳性。

　　4.找到病原菌

　　痰或胃液找到或培养出结核菌，有助诊断。

　　5.纤维气管镜检查

　　纤维气管镜检查或淋巴结活检有助确诊。

　　鉴别：

　　在做X线检查前应与上呼吸道感染、流行性感冒、气管炎、伤寒、风湿热等鉴别。在做X线检查后浸润型气管淋巴结结核应与气管支气管周围炎及各种肺炎相鉴别。

　　肿瘤型气管淋巴结结核应与肺、气管、支气管肿瘤和支气管囊肿、肠原性囊肿、畸胎瘤、肺错构瘤、霍奇金病、淋巴肉瘤等相鉴别。除既往病史、目前临床表现、结核菌素试验检查外，正、侧位X线片及纵隔断层检查有助鉴别；肿块阴影位于前、后纵隔时应考虑为肿瘤，支气管淋巴结结核位于中纵隔；中纵隔常见肿瘤为霍奇金病、淋巴肉瘤或淋巴细胞性白血病。

　　然而它们均各有其特殊临床表现。此外支气管镜检查及胸部的CT、检查也很有帮助，有报道原发性结核淋巴结炎，CT检查诊断正确率为90%。

　　小儿原发型肺结核有哪些并发症：

　　可有局部肺气肿或含气不良，甚至肺不张；可发生淋巴气管瘘；淋巴结肿大明显压迫气管时，可有气短缺氧表现。

　　1.进展

　　年龄幼小、反复感染、有大量细菌侵入或免疫力低下时，病变可进展、恶化，引起一系列后果

　　（1）结核性胸膜炎。

　　（2）原发病灶扩大，产生空洞及干酪性肺炎。

　　（3）支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘、支气管内膜结核、肺段性病变或干酪性肺炎。

　　（4）支气管淋巴结肿大，造成阻塞性肺不张或肺气肿。

　　2.恶化

　　细菌由血行播散，导致粟粒性肺结核、结核性脑膜炎或其他脏器粟粒性结核。

　　如何治疗小儿原发型肺结核：

　　西医治疗

　　1.化学治疗

　　（1）轻症单用异烟肼（INH），剂量为10～15mg/（kg·d），疗程12个月。

　　（2） 异烟肼（INH）+Sm联用，Sm20～30mg/（kg·d），1～3个月，异烟肼（INH）持续1～1.5年。

　　（3）病情较重或考虑有耐药菌感染时则在Sm+异烟肼（INH）治疗的基础上加用利福平（RFP）10mg/（kg·d），9个月及吡嗪酰胺（PZA）20～30mg/（kg·d），6～9个月。

　　若对利福平（RFP）有胃肠反应，可用吡嗪酰胺（PZA） 9～12个月。若肝功能不正常时不用利福平（RFP）及吡嗪酰胺（PZA），而用乙胺丁醇（EB）10mg/（kg·d），6个月。

　　2.合并气管结核

　　在全身化疗的基础上并用异烟肼（INH）0.1g+地塞米松2mg雾化吸入，能促进气管黏膜炎症和水肿的吸收，改善呼吸道的通气功能，促进淋巴气管瘘的愈合，使肺含气不良或肺不张早日恢复。

　　3.气管镜检查治疗

　　若气管结核引起呼吸困难或出现大叶性肺不张，除加用雾化吸入外，还宜加用泼尼松（强的松）1mg/（kg·d），2～3周后逐渐减量而停，并考虑作气管镜检查及治疗。当气管淋巴结干酪物质突然破溃进入气管或支气管时，可作为应急抢救措施之一。

　　4.外科手术

　　单纯肿瘤型支气管淋巴结结核，经强化治疗疗效不着或有干酪物质破溃之可能，宜尽早外科作淋巴结清除术，避免突然破溃窒息造成生命危险。

　　小儿原发型肺结核预防：

　　1.控制传染源，减少传染机会

　　结核菌涂片阳性病人是小儿结核主要传染源，早期发现和合理治疗涂片阳性结核病人，是预防小儿结核病的根本措施。婴幼儿患活动性结核，其家庭成员应作详细检查（摄胸片、PPD等）。对小学和托幼机构工作人员应定期体检，及时发现和隔离传染源，能有效地减少小儿感染结核的机会。

　　2.普及卡介苗接种

　　实践证明，接种卡介苗是预防小儿结核病的有效措施。卡介苗为法国医师Calmette和Guerin在1921年所发明，故又称B.C.G，我国规定在新生儿期接种卡介苗，按规定卡介苗接种于左上臂三角肌上端，皮内注射，剂量为0.05mg/次。划痕法现已很少采用。卫生部1997年通知取消7岁和12岁的卡介苗复种计划。但必要时，对该年龄结素试验阴性儿童仍可给予复种。新生儿期卡介苗可与乙肝疫苗分手臂同天注射。

　　接种卡介苗禁忌证：阳性结素反应；湿疹或皮肤病患者；急性传染病恢复期（1个月）；先天性胸腺发育不全症或严重联合免疫缺陷病患者。

　　3.预防性化疗主要用于下列对象

　　（1）3岁以下婴幼儿未接种过卡介苗而结素试验阳性者。

　　（2）与开放性肺结核病人（多系家庭成员）密切接触者。

　　（3）结素试验新近由阴性转为阳性者。

　　（4）结素试验呈强阳性反应者。

　　（5）结素试验阳性小儿需较长期使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

　　用于化学预防药物主要为异烟肼，剂量为10mg/（kg·d），疗程6～9个月。父母新患肺结核家中之6岁以下儿童和患结核病产妇所娩出的新生儿，不管结素试验结果如何，均应给予异烟肼治疗，剂量同上。用药3个月后再做结素试验，若呈阳性，则持续用异烟肼到9个月；若结素试验阴性（<5mm），则停用异烟肼。

　　抗HIV阳性儿童有结核接触史者不管结素试验结果如何均应接受异烟肼治疗12个月。

　　儿童接触之结核病人若系抗异烟肼株，则化疗药物应改为利福平，15mg/（kg·d），6～9个月；若系耐异烟肼又耐利福平株，则建议给吡嗪酰胺加氧氟沙星6～9个月，或吡嗪酰胺加乙胺丁醇6～9个月。