新生儿寒冷损伤综合征

　　新生儿寒冷损伤综合征简介：

　　寒冷损伤综合征（cold injury syndrome），简称新生儿冷伤，又称新生儿硬肿症（scleredema of newborn），为一综合病征，主要由寒冷损伤引起，主要表现为低体温和多器官功能损伤，严重者出现皮肤硬肿，多见于早产儿和寒冷的季节，也可发生在严重的败血症过程中，以皮肤、皮下脂肪组织硬化、水肿为特征，以早产、窒息、感染的新生儿为常见，重症可出现多器官功能损害。

　　部位：皮肤

　　科室：烧伤科、小儿科

　　症状：皮肤呈实质性非凹陷性发硬、新生儿低体温、水肿、皮肤呈实质性非凹陷性发硬、新生儿低体温、水肿、新生儿皮肤硬肿、硬肿症　指甲冻伤、寒性体质

　　检查项目：动脉血气分析、白细胞分类计数(DC)、血常规

　　相关疾病：硬皮病、新生儿皮下脂肪坏死、嗜酸性筋膜炎、皮痹　非冻结性冷伤

　　引起新生儿寒冷损伤综合征原因

　　一、发病原因

　　寒冷、早产、感染、缺氧为本病的可能致病因素。

　　1.内因

　　新生儿尤其早产儿，体温调节功能尚未发育完全，体表面积相对较大，皮肤薄，血管分布较多，易于散热。皮下脂肪少（<1500g极低体重儿皮下脂肪极少），缺少使饱和脂肪酸变为不饱和脂肪酸的酶，皮下脂肪组织中饱和脂肪酸含量高，软脂酸占29%，硬脂酸占3%，稍低温度极易发生凝固。早产儿主要从棕色脂肪代谢产热，但此脂肪储存不足，容易耗尽。

　　2.外因

　　（1）寒冷环境：寒冷使末梢血管收缩，去甲肾上腺素分泌增多，致棕色脂肪分解，增加产热以维持体温，寒冷时间长，则棕色脂肪耗竭，化学产热能力剧降，导致新生儿寒冷损伤，发生心肺功能抑制的恶性循环。胎儿娩出后体温随室温下降；窒息、麻醉、母用镇静药、感染及产伤等因素，均可影响体温调节，更易发生低体温。

　　（2）摄入量不足：早产儿热量摄入不足，加之新生儿糖原储备少，产热来源受限。

　　（3）疾病：肺炎、败血症、腹泻、窒息、严重先天性心脏病或畸形影响新生儿代谢和循环功能，特别是严重感染时，可导致微循环障碍和DIC。缺氧、酸中毒、休克可抑制神经反射调节及棕色脂肪产热。

　　二、发病机制

　　近年来，对低温引起的病理生理的改变有了进一步的了解，国外学者提出多数细胞受到寒冷时，细胞及细胞内膜的结构发生严重变化。脂质首先凝固并与膜的成分分离，使膜结构失去通透屏障作用。因此寒冷损伤对机体影响广泛，国内学者提出硬肿症存在微循环障碍、休克和DIC病理过程，使全身主要脏器的代谢和功能发生改变。

　　1.体温调节的障碍

　　体温降至20～25℃后抑制了中枢神经系统。

　　2.心血管系统

　　寒冷使窦房结抑制，心率缓慢，体温<28℃时易出现心率失常；血管收缩，血黏度增高，肺循环和体循环阻力增高，中心静脉压上升；肢体血流图显示患处血流波幅下降，血流减少。

　　3.呼吸系统

　　呼吸频率、通气量和潮气量与体温成比例下降，体温16～20℃时出现呼吸暂停；体温<25℃肺血管紧张度下降，肺血容量增多，肺血管床随体温降低而扩张，出现肺水肿和肺出血。

　　4.中枢神经系统

　　低体温使脑血管收缩、血流量下降，逐渐出现感觉和运动障碍、瞳孔散大、昏迷、体温降至18～20℃时脑电图波形消失。

　　5.血液系统

　　随体温降低，血细胞比容逐渐增高，血浆容量下降，血小板和白细胞减少，红细胞变形，破碎红细胞增多，红细胞表面电荷减少，易发生凝聚。血氧离曲线左移。体温<29℃时凝血酶原时间延长，AT-Ⅲ、Ⅶ因子浓度减少、纤溶活性增加发生凝血障碍和弥漫性血管内凝血。

　　6.肾功能

　　随体温降低肾血流量减少，导致少尿、无尿、血肌酐增高。

　　7.胃肠道

　　肠蠕动减弱，肝脏解毒功能及星状细胞吞噬活性降低、白细胞趋化、吞噬及过氧化酶产物的功能明显降低容易发生感染，过氧化氢酶浓度下降，肾、心LDH同工酶活性相对增加。

　　8.代谢

　　摄氧和耗氧随核心温度平行下降，呼吸商低于正常，核心体温30℃时，呼吸商降至0.65;葡萄糖代谢率下降，利用减少，易发生低血糖；组织血流量减少，缺氧致乳酸堆积，产生代谢性酸中毒；呼吸中枢的抑制，使CO2排出减少，出现呼吸性酸中毒。

　　生儿寒冷损伤综合征有什么症状：

　　1.病史

　　多发生在寒冷季节；早期新生儿和早产儿多见；有早产、窒息、产伤、感染、热量供给不足等病史。夏季发病大多由严重感染和缺氧引起。

　　2.症状

　　（1）低体温：体核温度（肛门内5cm处温度）常降至35℃，重症<30℃，仅26℃左右。

　　（2）一般表现：反应低下，哭声弱或低下，吸吮困难，全身及四肢冰冷，呼吸浅表，脉搏微弱。

　　（3）硬肿：全身皮下脂肪聚集的部位均可出现硬肿、水肿或硬而不肿，触及像橡皮样。常见于大腿两侧、臀部、小腿外侧、肩部，可波及背、胸、腹部及颊部，严重者手足心也可发硬。开始皮肤发红似熟蟹色，若伴有缺氧可呈紫红色，出血、循环障碍呈苍灰色，伴黄疸则苍黄似蜡样。病情分度按1999年第二届全国新生儿学术会议制定的标准，。

　　器官功能改变包括不吃、不哭、反应低下，心率慢或心电图、血生化异常等；器官功能衰竭指休克、心力衰竭、 DIC、肺出血、肾功衰竭等。硬肿范围计算方法，头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背部及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%。体温<35℃时，腋-肛温差负值提示机体产热衰竭、0或正值为未衰竭。

　　（4）感染：并存感染者常并发肺炎、败血症。

　　新生儿寒冷损伤综合征诊断：

　　根据病史、临床表现及实验室检查可做出诊断。根据硬肿范围、一般状况、体温，以及有无休克、肺出血而分为轻、中、重度。

　　1.皮肤硬肿范围诊断

　　按照皮肤硬肿范围大小分轻、中、重三度。轻度：硬肿范围小于30%;中度：硬肿范围在30%～50%;重度：硬肿范围大于50%。

　　2.硬肿症皮下脂肪韧度诊断分度

　　Ⅰ度：皮下脂肪稍硬，肤色轻度发红；Ⅱ度：水肿较明显，皮下脂肪弹性基本消失，肤色稍暗红；Ⅲ度：水肿明显，皮下脂肪弹性消失，似橡皮样硬度，肤色暗红。

　　3.危重硬肿症诊断标准

　　依据卫生部妇幼司儿童急救项目办公室所拟定的鈥溛Ｖ夭±�评分法试行方案鈥潱�规定以下两项指标

　　（1）肛温在30℃以下，硬肿Ⅱ度以上，不论范围大小。

　　（2）肛温在33℃以下，硬肿Ⅱ度以上，范围超过60%。

　　凡符合上述两项之一者，即可诊断为危重硬肿症。

　　新生儿寒冷损伤综合征鉴别：

　　1.新生儿水肿

　　本症需要与新生儿水肿鉴别，新生儿水肿在先天性心脏病、功能不全、新生儿溶血、低蛋白血症、低血钙及维生素B1、维生素E缺乏者易发生。新生女婴可有暂时性局部阴唇水肿，有时正常新生儿特别是早产儿可发生于足背、头皮、眼睑体位性水肿，与钠、氯排泄功能不足有关。

　　2.皮下坏疽

　　还需与皮下坏疽、皮下脂肪坏死鉴别。

　　新生儿寒冷损伤综合征有哪些并发症：

　　重度硬肿症常发生休克及弥漫性血管内凝血（DIC），血压低、心音低钝、少尿甚至无尿；临终前常有肺、消化道、皮肤黏膜等出血。

　　新生儿寒冷损伤综合征治疗：

　　西医治疗

　　1.复温

　　是治疗新生儿硬肿症低体温的重要措施。

　　（1）轻症：可用缓慢复温法，温水浴后将新生儿用预暖衣被包裹，置24～25℃室温中，同时加热水袋（瓶）促使体温上升，待体温上升至35℃时移至26℃ 暖箱内，以后每小时提高箱温1℃，视情况调至30～32℃，合理控制温度范围，有条件者可加用伺服控温至36℃，以期在12～24h内体温恢复正常。

　　（2）重症：缓慢复温效果差，多主张快速复温，可将病儿送入预热至27℃以上暖箱中，每小时升高1℃箱温，直至体温恢复，亦可配合加热输液、加温供氧等措施。若用远红外辐射保暖床复温，先使床温预热至高于体温1℃，约30min提高体温1℃，待体温升至35℃再移至暖箱保温，控制在适中温度。微波复温更快，平均每7分钟提高体温1℃，但快速复温中耗氧量增加，易发生脑缺氧、抽搐，随循环改善淤积在末梢内的酸性产物进入大循环，在快速复温的同时必须给氧，做好呼吸管理及供氧、检测酸中毒、低血糖和凝血等。

　　2.供给足够热卡

　　硬肿症在做好生命体征监护的同时，必须补足能量，保证热卡来源，从209.2kJ/（kg路d）[50kcal/（kg路d）]开始，随体温上升增至 418. 4kJ/（kg路d）[100kcal/（kg路d）]。在消化功能未恢复时，早期喂乳要防腹胀、呕吐，可先用静脉高营养，待消化功能正常后再喂奶。

　　3.纠正器官功能紊乱

　　（1）DIC治疗：重症硬肿常伴有DIC，是硬肿症死亡的重要原因，抓紧高凝期治疗是关键。

　　①肝素：应慎用肝素，掌握好指征，出现重度微循环障碍时应用，肛温鈮�34℃，收缩压鈮�5.3kPa（40mmHg）；实验室检查发现红细胞变形及红细胞碎片；有出血倾向，血小板鈮�6脳109/L（6万/mm3），纤维蛋白原鈮�1.5g/L（鈮�150mg/ml），纤维蛋白裂解产物鈮�10渭g/ml。亦有主张血小板鈮�10脳109/L时，DIC高凝阶段及早应用肝素。

　　常用量首次0.5～1mg/kg，以后每6～8小时1次，每次0.5mg/kg，随病情好转延长时间和减少用量，直至凝血恢复正常逐渐停止。为补充凝血因子可少量输鲜血或血浆。

　　②双嘧达莫（潘生丁）：有抑制血小板凝集、降低血黏度作用，常用量1～2mg/（kg路d），加入葡萄糖液中静滴，注意不与其他药物混合，以免发生沉淀。

　　（2）血管活性药物：抗休克、改善微循环应用血管活性药物。

　　①莨菪碱类药物：能改善微循环，抑制血小板凝集，调节副交感神经功能，常用微调Ⅱ号（每支含东莨菪碱0.6mg、阿托品0.2mg），每次1/2～1 支，1～2次/d;或用东莨菪碱每次0.1～0.2mg/kg或东莨菪碱（654-2）每次1～2mg/kg，病情严重者除静滴外可临时加静推。

　　②多巴胺：能增加心脏收缩力，增快心率，选择性扩张肾血管，5～10mg/次加入10%葡萄糖液内静滴，速度5～10渭g/（min路kg）。

　　③酚妥拉明（单用或加多巴胺）：有抗休克、改善微循环、解除肺血管痉挛的作用，开始剂量按每次0.1～1mg/kg，常用1mg试验治疗后以1～2渭g/（min路kg）维持，应用中注意血压。

　　（3）肾功能衰竭：可用呋塞米每次1mg/kg静注，严格控制液体量，无效者加用多巴胺或氨茶碱。

　　（4）机械正压通气：肺出血早期使用机械正压通气治疗。

　　4.抗生素

　　控制感染针对病原菌选用相应的抗生素，肾毒性抗生素慎用或不用。

　　5.中药

　　复方丹参注射液2ml加入葡萄糖液中静滴；红花油、消肿膏等外用可能有一定疗效。

　　新生儿寒冷损伤综合征预防：

　　1.做好围生期保健

　　做好围生期保健（尤其是农村）和宣教，加强产前检查，防止妊娠并发症。避免早产、低出生体重儿及产伤。

　　2.做好保暖

　　寒冷季节和地区应为产房装配保暖设备，新生儿一旦娩出即用预暖的毛巾包裹，做好保暖，使新生儿体温稳定，特别对高危儿做好体温监护，保证供给足够热量。

　　3.积极治疗感染

　　积极治疗引起硬肿症的基础疾病，如感染、颅内出血、畸形、窒息、产伤等。