小儿腹股沟斜疝

　　小儿腹股沟斜疝简介：

　　小儿腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia）多因胚胎期睾丸下降过程中腹膜鞘状突未能闭塞所致，新生儿期即可发病，是一种先天性疾病。男性多见，右侧较左侧多2～3倍，双侧者少见，小儿外科常见的疾病之一。

　　部位：腹部

　　科室：肛肠外科、小儿科

　　症状：疝区的疼痛或坠胀感、下腹部钝痛和酸胀感、腹壁切口处有肿物突出、疝区的疼痛或坠胀感、下腹部钝痛和酸胀感、腹壁切口处有肿物突出、**和阴囊水肿、腹胀、休克、阴囊肿大

　　检查项目：血常规、一般摄片检查、普通透视检查(透视)

　　相关疾病：腹股沟直疝、腹裂、股动脉瘤、睾丸扭转、隐睾

　　小儿腹股沟斜疝原因：

　　一、发病原因

　　1.腹膜鞘状突（Nuck管）未能闭锁退化是小儿腹股沟斜疝的病理基础

　　胚胎第5周时睾丸始基起源于中肾，位于腹膜后第2～3腰椎旁。第8周时睾丸形成，第12周中肾退化，此后睾丸随胚胎的发育逐渐下降，第28周时睾丸引带形成后，连接睾丸下极和阴囊之间，随引带的牵拉及腹腔内压力的传递，睾丸亦随之下降，穿过腹股沟管的内环口、外环口到阴囊，在内环口处随睾丸的下降腹膜向外突出形成一憩室样管状突起，称鞘状突。

　　正常情况下鞘状突远端包绕睾丸形成睾丸固有鞘膜，随睾丸出外环口后，鞘状突亦被牵拉至阴囊内。当睾丸下降完全后，鞘状突均闭锁退化。如果鞘状突未完全闭合则可形成斜疝或鞘膜积液。女孩腹般沟管中含有圆韧带，自子宫至大阴唇，在相当于男性胎儿睾丸下降时，亦有一腹膜鞘状突，称Nuck管；沿圆韧带穿过腹股沟管降入大阴唇，闭合情况同男孩。因年龄不同，鞘状突的厚薄亦有差异，新生儿时期极薄。

　　2.腹腔内压力增加及腹壁肌肉薄弱等，是腹股沟疝的促发因素

　　有人报告80%～90%的新生儿出生时腹膜鞘状突尚未闭合，其关闭的时间和机制尚不明确，然出生后的新生儿斜疝的发生率并不高。因此认为鞘状突的存在只是发生腹股沟疝的基础，仍有其他诱发因素如腹腔内压力增加、腹水、早产婴腹壁肌肉薄弱等，促使腹股沟疝的出现。有时在腹膜透析或侧脑室腹腔引流后，可使以前无症状的患儿，产生腹股沟疝或鞘膜积液。

　　二、发病机制

　　小儿腹股沟斜疝因腹腔脏器进入没有闭塞、并与腹腔相通的腹膜鞘状突，故未闭塞的腹膜鞘状突是先天性腹股沟斜疝的疝囊（图5）。斜疝疝囊起自腹股沟管内口，位于腹壁下动脉的外侧，沿腹股沟管走行，穿出腹壁，在精索的内前方并与精索紧贴，精索血管在输精管外侧，而且精索血管往往与输精管分离，手术中应特别注意。成人腹股沟斜疝则是在腹膜鞘状突闭塞之后，腹膜外突而形成疝囊，故疝囊与精索之间相对疏松。

　　小儿的腹股沟管很短，尤其新生儿和婴儿，长度约1cm左右。

　　新生儿和婴儿大网膜很短，极少突入疝囊，疝内容物最多见的是小肠。新生儿和婴儿回盲部系膜固定尚不完善，活动度较大，盲肠、阑尾不仅可以疝入右侧疝囊，而且可以疝入左侧疝囊内。随着年龄的增长和大网膜的发育，年长儿童的大网膜可疝入疝囊。少数病儿的盲肠或膀胱构成疝囊壁的一部分，形成滑动疝（sliding hernia）。

　　疝囊颈细小或外环比较狭小的初发疝或小婴儿疝，在剧烈哭闹、阵咳时导致腹内压突然升高，可推挤较多脏器扩张疝环并进入疝囊，腹内压暂时降低时，疝环弹性回缩，疝内容不能回纳而发生嵌顿。小儿腹股沟斜疝嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后出现肠梗阻的症状和体征。

　　由于局部疼痛和肠管绞痛，患儿越发哭闹，腹内压持续增高，加之局部疼痛可反射性引起腹壁肌肉痉挛，加重嵌顿，难以还纳。较之成人，小儿的疝囊颈和疝环比较柔软，腹壁肌肉及筋膜组织薄弱，腹股沟管所受腹肌压力较小，肠系膜血管弹性也较好，故发生肠管绞窄、坏死者较少见，而且血液循环障碍由静脉回流受阻、淤血、水肿发展至肠坏死的进程相对缓慢。被嵌顿的肠管血液循环受阻，肠管可出现充血水肿、片状出血，肠管发绀，疝囊内多有渗液。肠管绞窄坏死后，阴囊内渗出液混浊、血性，阴囊红肿，并伴有全身中毒症状。精索长时间受压，睾丸血运受阻可发生梗死，发生率10%～15%。

　　女性病儿的疝内容物可有子宫、卵巢、输卵管，卵巢嵌顿和坏死的发生率高，阔韧带或卵巢血管蒂可进入疝囊并成为滑动疝疝囊的一部分。

　　根据腹膜鞘状突的闭塞程度以及疝囊与睾丸固有鞘膜腔的关系不同，小儿腹股沟斜疝分为睾丸疝和精索疝（hernia of spermatic cord）2种。睾丸疝的整个腹膜鞘状突未闭，疝囊由睾丸固有鞘膜腔和精索鞘膜构成，疝囊内可看到被鞘膜包裹的睾丸。精索疝的腹膜鞘状突近睾丸部分闭塞而精索部分鞘膜未闭，疝囊止于精索部，与睾丸固有鞘膜腔不通，疝囊内看不到睾丸。

　　小儿腹股沟斜疝症状：

　　1.一般症状和体征

　　多数在2岁以内发病，一般在生后数月出现症状与体征，生后1月内甚至在出生后第1次啼哭时即发病者并非鲜见。最初主要表现是腹股沟区可还纳性包块，当哭闹或其他原因致使腹内压增高时，包块可明显增大，安静、平卧、睡眠后包块可缩小或完全消失。一般不妨碍活动，不影响小儿正常发育。除非发生疝内容物嵌顿，很少有痛苦不适。年长儿可自述有坠胀感。

　　主要体征为腹股沟区可复性包块。包块大小不等，光滑柔软；包块较小者，多位于腹股沟管内或由腹股沟管突出到阴囊起始部，呈椭圆形；大者可突入阴囊，致阴囊肿大。无论包块位于阴囊内或精索处，其上界与腹股沟管、腹股沟内环均无明显界限，似有蒂柄通向腹腔内。内容物多为肠管，用手轻轻向上推挤，包块可还纳腹腔，还纳过程中有时可闻及肠鸣音。疝内容物还纳后可触及外环增大、松弛。刺激婴幼儿哭闹或嘱年长儿咳嗽的同时，将手指伸入外环可感觉有冲击感。以手指尖压住腹股沟管内环处，包块不能再膨出，移开手指后肿物再度出现。

　　对继往有腹股沟区包块突出史、就诊时检查并未发现疝块的小儿，仔细检查局部可发现患侧腹股沟区较对侧饱满，疝内容物能坠入阴囊者其患侧阴囊较对侧大。将食指放在外环处在精索上方左右滑动时，可触及患侧精索较健侧增粗，并有两层丝绸摩擦的感觉。

　　此外，体格检查时应注意检查对侧是否亦有疝的存在。

　　2.小儿嵌顿性腹股沟斜疝（infantile incar cerated indirect inguinal hernia）的临床特点

　　（1）多发生于2岁以下婴幼儿，尤以疝囊颈细小、或外环比较狭小的初发疝、或小婴儿疝更易发生。国内学者报告524例小儿嵌顿性腹股沟斜疝中婴幼儿占90%，其中新生儿6例，婴儿111例，幼儿360例，学龄前至儿童仅47例。

　　（2）与成人相比，发生肠管绞窄、坏死者少见，而且出现的时间较晚。

　　（3）易导致睾丸萎缩及坏死，发生率10%～15%。

　　（4）多在一阵剧烈哭闹、咳嗽后，疝块突然增大、变硬，不能回纳并有触痛。嵌顿的疝内容物以肠管居多，嵌顿后可出现腹痛、腹胀、呕吐、停止排气排便等梗阻的症状。就诊较晚已发生绞窄者，阴囊可有水肿、发红、皮温增高、触痛等表现。并且有体温升高、白细胞增高、水电解质失衡和酸碱平衡紊乱、中毒性休克等全身表现。

　　3.早产儿腹股沟斜疝（indirect inguinal hernia of premature infant）的临床特点

　　（1）发病率高：据统计，早产儿的发病率可高达9%～11%，而足月新生儿腹股沟疝的发病率仅为3.5%～5.0%;双侧腹股沟斜疝的发生也较一般足月新生儿常见，文献报告低出生体重儿患者中约55%为双侧腹股沟斜疝，早产儿患者中约44%为双侧腹股沟斜疝，而成熟婴儿双侧疝仅为总发生率的 8%～10%。

　　（2）疝嵌顿和并发症的发生率高：据统计，早产儿嵌顿疝的发生率为年长儿的2～5倍，年龄小于3个月的小儿腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率为30%，显着高于一般小儿难复性嵌顿性腹股沟斜疝睾丸梗死的发生率（7%～14%）。尤以腹股沟斜疝伴发隐睾，未降睾丸恰好位于腹股沟内环外侧者更易发生睾丸梗死。部分女婴的卵巢或输卵管可因疝囊压迫，或**器官自身扭转导致卵巢缺血梗死。

　　（3）肠管嵌顿和绞窄是其最为严重的并发症：一旦发生肠管嵌顿，全身症状重笃。可有胆汁性呕吐、明显腹胀等表现，疝入脏器呈黑色或暗蓝色。腹部X线平片示小肠梗阻征象。病情进展迅速，严重者可有中毒症状，如心动过速（脉率>160次/min），白细胞计数>15脳109/L、核左移，水电解质及酸碱平衡紊乱。

　　4.女性腹股沟斜疝（female indirect inguinal hernia）的临床特点

　　（1）发病率较男性低：虽然大约有30%的女婴在出生3～4个月后Nuck管仍未闭塞，但女性圆韧带通过的腹股沟管远较男性狭小，女性腹股沟斜疝的发病率显着低于男性。

　　美国Lichtenstein等报道6321例腹股沟疝中，男性占94%，而女性只占6%。国内童鹤翔等报告728例小儿腹股沟斜疝，女性56例，占 7.7%。而日本学者堀隆报告1976～1984年日本红十字医疗中心小儿外科收治小儿腹股沟斜疝2211例，男孩1274例（占57.1%），女孩 937例（占42.9%），男性发病率虽仍高于女性，但女孩发病率则明显高于其他学者的报告比率。他认为既往文献和学者报告女孩发病率低的原因可能是：① 既往报告仅包括手术病例，若将未手术病例统计在内，则女孩发病率高于过去报告数；②女孩腹股沟斜疝症状轻，未能引起家长的注意，未到医院诊治；③医师对其认识不足，检查方法不当导致漏诊；④外科医师对女孩手术持消极态度，未对其手术治疗；⑤有自愈的可能性；⑥手术延期者居多等。他对同时出生1个月后就诊的 237例腹股沟斜疝婴儿进行为期l～9年的调查，结果142例男孩中133例（占93.7%）已行手术治疗，而95例女孩中仅62例（占65.5%）行手术治疗。对儿童期亦有本病的136例母亲进行调查研究发现，儿童期手术者仅37例（占27.2%），自愈者92例（占67.6%）；92例自愈者中成人后又发病者34例（占37%），其中妊娠期发病者23例。

　　（2）嵌顿疝的比率高：女性腹股沟管狭小，故发生嵌顿的几率高，而且易导致嵌顿的子宫、卵巢、输卵管绞窄坏死，年龄越小发生率越高。有人报告未满1岁的267例女婴腹股沟斜疝中，133例有卵巢疝入。

　　（3）滑动疝的比率高：由于反复嵌顿、慢性炎症刺激等因素，女孩斜疝容易发生粘连并形成滑动疝。据统计，女性滑动疝占腹股沟斜疝12.5%，男性仅占 0.9%。女孩滑动性疝的临床特点有：发病年龄小，包块易脱出，外环口较大而松弛，包块大、形态不规则，在女婴及女童滑动疝中附件及子宫多见而且易嵌顿，卵巢嵌顿时局部症状重而全身症状轻，肠管嵌顿时则全身症状重。

　　（4）女性病儿因腹股沟区的特殊解剖结构，除嵌顿疝外多无症状：大部分病儿就诊时往往无包块存在，但有腹股沟区可复性包块病史。

　　发生嵌顿后，患侧腹股沟区可见包块。如内容物为卵巢，有时可触及实质性轮廓。部分病儿其包块常不显着，仅见外环口有一隆起。直肠指诊，患侧内环较饱满或可以触及索状物。

　　小儿腹股沟斜疝诊断：

　　典型斜疝有还纳现象或还纳的历史者诊断无困难。不能还纳或部分还纳者，首先应与睾丸鞘膜积液鉴别，主要鉴别方法可靠透光试验。透光试验的做法是以手电筒灯泡直接照射肿物时，可见卵圆形肿物全部红亮，即系鞘膜积液。如果只是灯泡接触的部位红亮则为阴性。小婴儿诊断困难时，首先可行肛门指诊，试扪腹股沟内环处是否有疝入的肠管。必要时可以照腹股沟肿物切线位X线片，X线透明者为含气的囊可以诊断为疝。禁忌做盲目穿刺试验。

　　嵌闭疝的诊断多无困难。由于疝的突然不能还纳，小儿立即表现腹痛、哭闹，局部压痛、频频呕吐等，则可确诊。但小儿肺炎或婴儿腹泻等晚期腹胀患儿，也可突然发生呕吐、便秘等功能性肠梗阻症状，此时可因腹压增高而使同时出现的疝不能还纳，但实际上并无嵌闭，必须鉴别。如误诊为嵌闭疝而行手术，则给危重病儿增加不必要的手术和麻醉损害，常可促使病情加重。相反，可因腹胀严重、腹压过高而真的发生嵌闭疝，如未做出诊断，常可延误治疗。

　　嵌闭疝的诊断，除靠全身症状及肠梗阻症状外，还应注意局部压痛、硬度、冲动感及各症状出现的时间程序，以便进行鉴别。绞窄疝晚期，小儿中毒情况严重，局部红、肿、热痛，有时需与腹股沟淋巴结炎鉴别，详细病史及明确的肠梗阻症状常为诊断的关键。

　　鉴别：

　　1.鞘膜积液（hydrocele of tunica vaginalis）

　　小儿鞘膜积液与先天性腹股沟斜疝的发病机制有相同之处，均系腹膜鞘状突发育延缓或停顿、出生时仍未闭塞或仅部分闭塞、与腹腔相通所致，其区别不过是未闭的腹膜鞘状突比较狭细而已。近年，依据其闭塞部位将其分为精索鞘膜积液和睾丸鞘膜积液2种类型。