妊娠期甲亢的临床表现与诊治

　　妊娠期甲亢包括妊娠前已确诊甲亢、妊娠期初诊甲亢和hCG相关性甲亢（一过性妊娠剧吐甲亢）。患病率约为0.2％～2％。95％妊娠期甲亢由Graves病所致。临床表现的规律是妊娠早期甲亢症状加重，晚期症状减轻。

　　一、甲亢对妊娠和胎儿的影响

　　1. 妊娠期甲亢对母体的影响：甲亢病情再现或加重、月经紊乱、闭经、月经周期无排卵性，受孕机会减少。未控制的甲亢对妊娠妇女的不良影响包括流产、早产、妊娠高血压综合征、充血性心力衰竭、甲状腺危象、胎盘早剥和感染等。

　　2.妊娠期甲亢对胎儿的影响有新生儿甲亢、宫内生长迟缓、早产儿、足月小样儿、低体重新生儿风险、死胎、胎儿畸形等。

　　有效地控制甲亢可以明显改善妊娠的结果。妊娠期甲亢与先天畸形发生率的关系尚无定论。研究报道未接受治疗的甲亢患者的胎儿畸形发生率高，经ATD治疗组的发生率低。但是也有文献报道甲亢与胎儿畸形无关。

　　二、妊娠期甲亢的临床表现与诊断

　　妊娠期表现出高代谢征候群和生理性甲状腺肿均与甲亢极为相似。由于TBG升高，血TT3、TT4亦相应升高。如体重不随妊娠月数而相应增加、四肢近端消瘦、休息时HR在100次／分钟以上应疑为甲亢。如血清TSH降低，FT3或FT4升高可诊断为甲亢。如果同时伴有浸润性突眼、弥漫性甲状腺肿、甲状腺区震颤或血管杂音、血清甲状腺刺激性抗体(TSAb)阳性，可诊断为Graves病。

　　三、一过性妊娠剧吐甲亢

　　约40％的妊娠剧吐患者甲状腺功能检查异常，可能出现FT4升高或TSH受抑，或二者同时存在。多见于严重的妊娠剧吐，剧吐消失后（hCG恢复正常）恢复。这是由于hCG促甲状腺活性成分的增加导致TSH受体所致。发生在妊娠早期，表现为长时间严重的恶心、呕吐，体重下降 5％以上，严重时出现脱水和酮症。甲状腺无阳性体征。血清TSH水平减低、FT4或FT3增高；血清hCG水平增高，并且与病情的程度相关，有助于与妊娠期Graves病的鉴别。

　　治疗的关键在于纠正持续呕吐造成的代谢紊乱，以及减轻进一步的呕吐。无使用抗甲状腺药物（ATD）指征。

　　四、妊娠期甲亢治疗与监测

　　甲亢合并妊娠，是否终止妊娠、去除胎儿，要根据具体情况、审慎决定。若保留胎儿，其治疗原则：首选ATD，少数患者需要选择手术治疗，禁用放射性碘治疗。

　　（一） ATD治疗

　　目前常用的ATD有两种：丙硫氧嘧啶(PTU)和甲巯咪唑(MMI)。

　　1. ATD对胎儿的影响：有研究表明PTU的胎盘通过率低于MMI，PTU通过胎盘的量是MMI的1/4。这种区别与MMI更易与血浆蛋白结合以及在生理pH值的条件下更易离子化有关。研究表明孕期应用PTU和MMI都不会使胎儿先天畸形发生率增加。