线粒体脂肪酸氧化缺陷(4)

　　【诊断】尿有机酸分析可见酮体水平低下或无酮体，以及二羧酸尿症。除有一般见于脂肪酸氧化缺陷时的C6～C10等二羧酸外，部分病人可有C12和C14等二羧酸排出。通常无酰基甘氨酸尿。患者有继发性肉碱缺乏，肌肉、肝脏和血浆肉碱水平低下，为正常的10%～25%。血浆C14：l酰基肉碱水平增高，其来源为为油酸（C18：1）的部分氧化。由于大于10碳（C10）的酰基肉碱不易从肾脏排出，患者发病期间尿肉碱排泄量较低，尿酰基肉碱分析为正常，故必需测定血浆C14：1酰基肉碱水平。培养成纤维细胞和白细胞中可检测到酶缺陷，患者酶活性为正常的5%～10%，父母为正常的50%，提示本症为常染色体隐性遗传。

　　【治疗】本症可引起死亡。治疗应注意避免空腹，维持高碳水化合物饮食并增加喂养次数，活动期静脉输注葡萄糖。

　　（2）长链L-3-羟酰基辅酶A脱氢酶缺陷（LCHAD）

　　本症由LCHAD缺陷引起，已报道28例病人，其中20例为女性。遗传方式为常染色体隐性遗传。发病年龄为生后第一天至39个月。多数病人表现为空腹诱导的低酮性低血糖症，少数病例有心脏扩大、肌肉软弱等。酸中毒较为严重。发作期间血清CK水平增高，偶有肌红蛋白尿。部分病例有显著肝损害，外周神经病和色素沉着性视网膜病。半数病例已死亡。

　　患者尿中排出大量C6～C14 3-羟基二羧酸和C6～C10二羧酸。应用快速原子轰击双质联用仪（FAB-MS/MS）可检测到血浆中与3-羟基C16：0、C18：l和C18：2二羧酸相应的酰基肉碱。

　　本症治疗包括减少饮食中长链脂肪酸，多次给予碳水化合物类食物等。中链甘油三酯有一定疗效。肉碱和核黄素治疗作用不肯定。

　　（3）中链酰基辅酶A脱氢酶缺陷（MCAD）

　　【发病机制】MCAD缺陷时机体在空腹情况下不能产生足够酮体以满足组织能量需要，血浆脂肪酸随空腹时间延长而增高，出现低血糖。线粒体内中链（C8～C12）辅酶A中间产物积聚，酰基辅酶A与游离辅酶A比值增高，抑制丙酮酸脱氢酶和α-酮戊二酸脱氢酶活性，丙酮酸转变成乙酰辅酶A进入三羧酸循环减少，枸橼酸合成和糖原生成均受影响。线粒体β-氧化受抑制后，脂肪酸结合进甘油三酯，故本症急性期病人肝脏中有大量脂肪沉积。临床表现和常规实验室检查很难鉴别MCAD缺陷和Reye综合征，其表型相似可能与二者均有辛酸积聚有关。兔输注辛酸后可产生许多类似Reye综合征的病理改变，MCAD缺陷时的脑病和脑水肿可能为相同机制。三碳以上的酰基化合物有明显致脑病特性，积聚的酰基化合物碳链愈长则病人愈快出现昏迷。丙酸、辛酸和棕榈酸等的酰基化合物进入中枢神经系统的速率随碳链增长而加快。实验性辛酸血症可致神经元线粒体嵴膨胀分离损伤，基层完整性丧失。培养星形细胞在加入辛酸后不能维持正常细胞容积。这些损伤加上能量代谢障碍导致脑水肿产生。